слой узловатыми швами фиксируетсякнаружному сфинктеру(рис. 5-309).Затем, вскрыв слепой карман, циркулярно узловатыми швами фиксируют его к коже, прокалывая иглу через всю толщу стенки прямой кишки(рис. 5-310).Рекомендуется образовывать заднепроходное отверстие несколько шире обычного для уравновешивания рубцевания, но и в таком случае после операции нужно в течение нескольких недель систематически производить растяжение для предупреждения его сужения.

В случае ректо-вестибулярного свища обнаружить этот слепой карман нетрудно, если ввести со стороны преддверия через свищевой ход пеан(рас. 5-311 а).После отсечения свищевого хода от кишечной стенки и удаления его слепой карман можно низвести на место заднепроходного отверстия так же, как и в случаях, когда свищ не обнаруживается(рис. 5-3116).При перинеаль-ном свище производится подобная же операция, т. е. удаление свища и перемещение слепого кармана на место заднепроходного отверстия. Еще проще произвести при неринеальном свище т. н. операцию «cut-back»,когда по ходу желобоватого зонда, введенного в свищевой ход, свищ отсекается вплоть до места заднепроходного отверстия и слизистая подшивается к коже.

Операция по Rehbein и Stephen» при высокой закупорке

В случае высокой закупорки необходимо произвестибрюшинно-прол1ежностнуюилибрюшин-но-крестцово-промежностнуюоперацию. И хотя у новорожденных эту операцию можно произвести и, лучше, правильнее устранить непроходимость кишечника в период новорожденности наложением искусственного заднего прохода на по-перечноободочную или сигмовидную кишку, а низведение высоко расположенного слепого кармана оставить на более поздний период. Преимущество брюшинно-промежностной операции, которую предложил Rehbein,состоит в том, что не приходится особо перевязывать свищевой ход при ректо-везикальном или ректо-уретральном свище у мальчиков и ректо-вагинальном свище у девочек, что позволяет обойтись без препаровки в малом тазу.

Больной укладывается на операционном столе с подтянутыми ногами, чтобы осуществлялся хороший доступ как к нижним отделам живота, так и к промежностной области. Производится левосторонняя нижняя парамедиальная лапаротомия. Прямая кишка пересекается на уровне IIIкрестцового позвонка. Препарируя тупым и острым путем удаляют слизистую слепого нижнего кармана(рис. 5-312).Верхний край оставшегося серо-мускулярного резервуара захватывают несколькими зажимами-пеанами и натягивают, тем самым облегчая препаровку. Если препаровка производится в нужном слое, то удается избежать значительного кровотечения. На дне

Рис. 5-312. Операция при атрезии заднепроходного отверстия п прямой кишки через брюшинно-промежностнып доступ по Rehbein, 1. Прямая кишка пересекается в поперечном направлении, из дистального отрезка кишки удаляется слизистая

Рис. 5-313. Операция при атрезия заднепроходного отверстия п прямой кишки через брюшинно-промежностнын доступ по Rehbein, II. Мобилизованная сигмовидная кишка низводится до кожи через мышечную трубку, таким образом она остается внутри петли пуборектальноН мышцы

Рис. 5-314. Операция при атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки через брюшинно-промежностный доступ no Rehbein, III. Низведенная сигмовидная кишка закрывает ректо-уретральный свищ

сформиропанного таким путем серо-мускулярного резервуара, позади уре1ры, в которую заранее был введен катетер, прощупывается пуборек-тальная петля, в пределах которой вскрывается дно этого резервуара. После этого на месте заднепроходного отверстия на коже производится небольшой разрез, а кверху от открытой нижней