Операция по Duhamel

Рис. 5-299. Операция по способу Duhamel, 1. Культя сиг-мовидной кишки через отверстие в задней стенке прямой кишки оттягивается вниз до заднего прохода

задней стенке прямой кишки. После раздавлива-ния и некроза шпоры образованного таким путем заднепроходного отверстия с двумя просветами получают анальное отверстие, передняя стенка которого образована стенкой прямой кишки, способной обеспечить позывы к дефекации, а задняя стенка —за счет стенки толстой кишки, которая обеспечивает мобильность. Операция эта может проводиться у больных грудного возраста без опасности осложнений, наблюдающихся при операции по Swenson.Единственным ее недостатком является то, что в закрытом кармане прямой кишки временами скапливается кал, поэтому карман этот должен быть как можно меньше.

Техника проведения операции такова: больного укладывают на спину, ноги подтягивают, производят нижнюю срединную или нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. После резекции аганглионарного отрезка кишки оставшуюся культю прямой кишки ушивают двухрядным швом как можно глубже в малом тазу. Заднюю стенку культи прямой кишки указательным пальцем правой руки тупо отделяют от передней поверхности крестцовой и копчиковой кости, вплоть до наружного сфинктера заднего прохода. После этого со стороны промежности задняя половина окружности заднепроходного отверстия отсекается согласно модификации Orobне на границе кожи и слизистой, как это предлагал Duhamel,а на 1смвыше, чтобы пощадить волокна сфинктера. Через это отверстие низводится с помощью щипцов мобилизованная до того прокси-мальная культя толстой кишки(рис. 5-299).

Заднюю половину окружности культи сшивают узловатыми швами с нижним краем раны заднепроходного отверстия. На переднюю стенку низведенной кишки и на заднюю стенку культи прямой кишки накладывается в форме Л два зажимаKocher,которые, соприкасаясь своими вершинами, раздавливают обе кишечные стенки, некроти-

рис. 5-300. операция по способу Dahamel, II. «Шпора» между сигмовидной и прямой кишкой раздавливается (а), таким путем формируется единая ампула (б)

зируя ее в этих участках(рис. 5-300).Некроти-зация происходит примерно за 5—6дней. После отпадания зажимов образуется новая единая ампула прямой кишки. Mutyusпроизводил сшивание перегородки с помощью аппарата НЖКА и тотчас же отсекал ее, таким путем можно избежать необходимости того, чтобы в течение многих дней из прямой кишки ребенка свисало два инструмента.

Операция no Soave

В 1964году Soaveпредложил новый метод с протягиванием кишки, который с тех пор применяется и даже был модифицирован многими хирургами. Суть его состоит в следующем. Поместив больного в положение для камнесечения, производят нижнюю левостороннюю парамеди-альную лапаротомию. Нитками маркируется хорошо функционирующий участок кишки над ее аганглионарным отрезком. Мобилизуется и ске-летируется участок кишки, лежащий под этим отрезком, вплоть до перегиба брюшины в малом тазу.

После этого непосредственно над дном малого таза серо-мускулярный слой этого узкого отрезка циркулярно отсекают до слизистой, освобождая слизистую на участке шириной в 1см (рис. 5-301). Нижний край отсеченного серо-мускулярного слоя захватывают несколькими тонкими сосудистыми зажимами и натягивают, затем указательным пальцем тупо отделяют книзу образования в слое между слизистой и мышцами, пока это представляется возможным(рис. 5-302).

Этот способ позволяет щадить иннервацию органов малого таза.

Операция после этого продолжается со стороны промежности. Заднепроходное отверстие расши-

Рис. 5-301. Операция по способу Soave, 1. Серо-мускулярный слой стенки суженного участка циркулярно отсекается, обнажается отрезок слизистой шириной в 1 см

Рис. 5-302. Операция по способу Soave, II. Край серо-мускулярного слоя оттягивается инструментами, затем указательным пальцем проводится препаровка тупым путем книзу между слизистой и мышечной стенкой