Рис. 5-42. Различные формы бедренных грыж

соприкасается только со внутренней поверхностью lacuna lymphaticaи lig. lacunare.Жировая ткань лимфатической лакуны гораздо менее прочная, чем сильная и плотная лакунная связка.

Любой дефект, расположенный в сегменте под Пупартойой связкой и играющий роль грыжевых ворот, мы относим к группе бедренных грыж. Чаще всего грыжевые ворота бедренных грыж находятся в области лакуны лимфатической железы, которую из-за этого называют и lacuna her-niosa.Возникающая здесь грыжа получила название hernia femoralis ty pica.

Бедренные грыжи могут возникнуть и в других местах этого сегмента. Таковы:hernia ligamenti lacunaris, hernia femoralis retrovascularis, hernia femoralis praevascularis, hernia femoralis lateralis (lacunae musculonervo-sae)(рис.. 5-42).

Через какие бы из названных грыжевых ворот не выходил отросток париетальной брюшины, на бедре он попадает под широкую фасцию, отходящую от наружной поверхности Пупартовой связки. Перед брюшиной выпячивается предбрюшин-ная жировая клетчатка, а также жировая ткань Скарпова треугольника с решетчатой фасцией. Это и служит объяснением того, что

а)бедренная грыжа лежит под кожей ниже линии, проведенной между лонным бугорком и передней верхней остью подвздошной кости;

б)как правило, бедренная грыжа имеет оболочки толщиной в несколькосм,наслаивающиеся друг на друга наподобие листьев капустного кочана, в центре которого иногда очень трудно после снятия этих оболочек обнаружить очень ма-

ленький грыжевой мешок. Канал, соединяющийlacuna herniosaи fossa ovalis,называетсябедренным каналом (canalis femoralis).

Анатомические особенности паховых грыж

Обзор анатомического строения нижней части передней брюшной стенки необходим для того, чтобы ясно представлять себе возникновение и локализацию паховых грыж, как косых, так и прямых.

В процессе опускания яичко двигает впереди себяпоперечную фасцию.Трубковидная оболочка, образующаяся вокруг семенного канатика,внутренней его фасцией (fascia spermatica interna). Обращенное в сторону брюшной полости ее отверстие являетсявнутренним кольцом пахового канала,лежащим на один поперечный палец над срединой Пупартовой связки, и представляющим собой не что иное, какотверстие в поперечной фасции (рис. 5-43).

Трубка, образуемая апоневрозом наружной косой мышцы живота, -наружная фасция семенного канатика (fascia spermatica externa),ее отверстие, обращенное в сторону брюшной полости, —наружное(подкожное, поверхностное)паховое кольцо,расположенное непосредственно над лонным бугорком и представляющее собойотверстие в апоневрозенаружной косой мышцы живота (см. рис. 5-43).Мышечные волокна между внутренней и наружной трубками, идущие от внутренней косой и поперечной мышц живота, образуют мышечную оболочку семенного канатика,т. cremaster.С хирургической точки зрения fascia spermatica externa, m. cremasterи fascia spermatica internaрассматриваются как единое образование и обычно рассекаются вместе, так что хирурги под m. cremasterобычно подразумевают все эти три слоя.

Паховый канал (canalis inguinalis)тянется от внутреннего до наружного пахового кольца, его длина у взрослого около 4см. Передняя стенка пахового канала состоит в преобладающей части из апоневроза наружной косой мышцы живота.Задняя стенкапахового канала образована поперечной фасцией. Между этими двумя слоями внутренняя косая мышца живота и поперечная мышца образуют единый слой. Эти мышцы покрывают боковую часть семенного канатика спереди, затем, перебрасываясь через канатик, подают под медиальную его часть, т. е. располагаютсяпередвнутренним паховым кольцом ипозадинаружного пахового кольца. Эти две мышцы принимают участие в образовании передней, а в основном задней стенки пахового канала.

Общая апоневротическая часть внутренней косой и поперечной мышц живота, которая принимает участие в образовании задней стенки пахового канала, называетсяпаховым серпом (falx inguinalis, tendo conjunctivus).Позади него расположена сливающаяся с этим образованием попе-

Рис. 5-43. Оболочки семенного канатика

речная фасция. Хирурги обычно называют заднюю стенку, простирающуюся от медиального края внутреннего пахового кольца до латерального края прямой мышцы живота, просто поперечной фасцией, но знают, что под этим подразумевается общая слабая апоневротическая пластинка поперечной фасции и пахового серпа.

Нижнюю стенку пахового канала образует Пупартова связка, верхнюю же его стенку — образуют волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, огибающие сверху семенной канатик.

Следовательно, паховый канал косо проходит через все слои брюшной стенки, его внутреннее отверстие покрыто слабыми волокнами внутренней косой и поперечной мышц живота, противостоящими силе внутрибрюшного давления, направленной кнаружи. При кашле, напряжении, когда отмечается внезапное и сильное повышение внутрибрюшного давления, сила, воздействую-щая на внутреннее паховое кольцо, возрастает во много раз, и содержимое брюшной полости не выбрасывается в паховый канал только потому, что мышцы живота в результате сильного их сокращения скользят друг над другом, сужают паховый канал, делают его еще более косым, в то же время спереди, словно железными воротами, прочно закрывают его внутреннее отверстие.

Условием успешного функционирования этого запирательного механизма яьляется целостность иннервации мышечных волокон, натягивающих,

приводящих в движение паховый серп. Двигательным нервом этих волокон является подвздош-но-паховый нерв (п. ilioinguinalis), который, перед тем как перфорировать внутреннюю косую мышцу живота, отдает здесь маленькие веточки. Поэтому при аппендэктомиях нужно следить за тем, чтобы не повредить Этот проходящий вблизи нерв,. поскольку результатом такого повреждения является образующаяся в течение нескольких месяцев, самое большее — года, паховая грыжа.

Анатомическое строение внутренней поверхности передней брюшной стенки

Поверхность над Пупартовой связкой. При осмотре передней стенки внутренней поверхности мы видим следующие образования (рис. 5-44): по средней линии, от вершины мочевого пузыря до пупка проходит складка париетальной брюшины (plica umbilicalis mediana), образуемая оставшейся от урахуса средней пупочной связкой (lig. umbilicale medianum). По обеим сторонам этой складки задняя поверхность прямой мышцы живота покрыта поперечной фасцией и париетальной брюшиной.

Латеральнее проходит еще одна складка париетальной брюшины (plica umbilicalis media), она тянется от верхнего края лонной кости к пупку, включая в себя и lig. umbilicale medium,

Рис. 5-44. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки

оставшуюся после облитерации пупочной артерии. Латерально находится еще одна складка (plica umbilicalis lateralis), которая образована надчревными артерией и веной.

Латеральнее от этой складки, примерно на один поперечный палец над Пупартовой складкой в париетальной брюшине видно небольшое углубление. Это боковая паховая ямка (fovea inguinalis lateralis). Здесь выходит из брюшной полости семенной канатик, это внутреннее паховое кольцо. Это кольцо представляет собою отверстие на поперечной фасции, которое сзади покрыто париетальной брюшиной. Исключение составляют новорожденные, у которых брюшина образует здесь пальцевидный выступ, проникающий через паховой канал в мошонку.

В норме этот отросток брюшины (processus va-ginalis peritonei) вскоре после рождения облите-рируется и виден только тонкий рубцовый тяж (rudimentum processus vaginalis). Если же этот отросток на всем своем протяжении остается открытым, то это приводит к образованию грыжи, получившей название врожденной паховой грыжи. Если же отверстие этого отростка брюшины со стороны брюшной полости закрывается, а часть его, проходящая в семенном канатике, остается открытой, то образуется киста, получившая название hydrokeie funiculi.

Если же отросток брюшины облитерируется, но в течение жизни раскрывается в области боковой паховой ямки и по ходу пахового канала, то говорят о приобретенной косой паховой грыже.

Небольшое углубление в париетальной брюшине находится между двумя пупочными складками — боковой и средней, это fovea inguinalis medians. Если здесь проколоть брюшную стенку изнутри кнаружи, то острие иглы появится через наружное паховое кольцо. Брюшная стенка здесь тоньше и слабее, чем в других местах, поэтому на ней легко возникает отверстие, через которое париетальная брюшина выпячивается из брюшной полости. В таком случае говорят о приобретенной прямой паховой грыже.

Поверхность под Пупартовой связкой.Острый угол между Пупартовой связкой и гребнем лонной кости закругляетлакунная связка.Возникающие латеральнее между ней и наружной подвздошной веной грыжевые ворота являются внутренним отверстием бедренной грыжи. При нормальных анатомических условиях медиальнее от бедренных грыжевых ворот брюшиной и поперечной фасцией анасТОмозируют два небольших сосуда: ветвь надчревной и ветвь запирательной артерии. Иногда запирательная артерия отходит не в типичном месте и не от внутренней подвздошной артерии, а идет от надчревной артерии через