Рис. 5-37. Закрытие грыжевых ворот скрученными полосками широкой фасции бедра

и совершенно не вызывает какой-либо реакции окружающих тканей.

Одним из недостатков металлических сеток является то, что они рано или поздно ломаются. Другой недостаток металлов в том, что они действуют наподобие антенн, собирая различные микролучи, быстро согреваясь под их действием и тем самым причиняя интенсивную боль.

Другую группу аллопластических материалов составляютсинтетические материалы.Хорошо поддающиеся кройке сетки могут быть созданы из нейлона, дакрона, тефлона, ивалона и др. полимеров различного химического состава. Значительный опыт по применению различных сеток из полимеров в Советском Союзе имеетТ. Т. Дау-рова.Наиболее «инертным» в химическом отношении является тефлон. Синтетические ткани обладают высокой прочностью. Недостатком их является то, что при нагноении раны приходится полностью удалять всю синтетическую сетку.

Для успешного и надежного закрытия грыжевых ворот с Рубцовыми краями при грыжах различной этиологии, локализации, часто рецидиви-ровавших по 8—10раз, необходимы точные знания анатомии и большая находчивость. Хотелось бы вновь подчеркнуть здесь, что операция при грыжах —пластическая операция,и для замещения дефекта тканей брюшной стенки лучшим материалом является лоскут на питающей ножке из собственных тканей больного.

Операции при ущемленных грыжах

Вправление ущемленной грыжи

При ущемленной грыже может быть проведено вправление ее содержимого и экстренная операция. Доказано, что ущемление грыжи, продолжавшееся всего один час, может привести к необ-

Рис. 5-38. Попытка вправления ущемленной петли кишки (а); неправильное вправление петли кишки en block вместе с грыжевым мешком (б); неправильное вправление петли кишки en block вместе с грыжевыми воротами (в)

ратамым изменениям петли кишки, однако несомненен и тот факт, что после операций ущемленной грыжи чаще возникают осложнения и выше процент смертности, чем после операций при неущемленной грыже.

Нельзя делать попытки вправления грыжевого содержимого, если ущемление длилось более 6часов и/или на коже, покрывающей грыжу, отмечается покраснение, отек, а также, если до ущемления грыжа была не свободной, а неподвижной. Никогда не следует вправлять бедренную грыжу, Так как это связано с особой опасностью.

Если мы намечаем провести вправление, нельзя давать больному наркотики, чтобы под их действием не оказались завуалированными возможные осложнения, которые —будучи вовремя замечены еще могут быть устранены путем операции. Если же больной получил наркотики, то экстренная операция должна быть проведена, даже несмотря на возможное спонтанное вправление грыжевого содержимого.-Вправление следует проводить очень осторожно, не причиняя страданий больному. Рекомендуется поместить больного в горячую ванну, чтобы мышцы расслабились. Успешное вправление, как правило, сопровождается характерным урчанием, больной тотчас же чувствует облегчение.

Однако результаты вправления могут быть только кажущимся, если

а)произошло вправление (мнимое вправление) и

б)была вправлена гангренозная или некротически измененная петля кишки.

Мнимым вправлениеммы называем такое вправление, при котором, вследствие форсированных попыток, грыжевое содержимое исчезает у нас из-под рук, но ущемление все же оказывается неликвидированным. В таких случаях ущемленная петля кишки(рис. 5-38а)с целым грыжевым мешком(рис. 5-386)или же только с грыжевыми воротами(рис. 5-38в)выводятся из брюшной стенки

и попадают в брюшную полость, причем грыжевое кольцо продолжает сдавливать, ущемлять эту петлю кишки.

При внимательном исследовании мнимого вправленияконгломерат иногда может быть пальпирован через брюшную стенку.

После нормального вправления гангренозной или некротизированной петли кишки в брюшную полость вскоре там наступает ее перфорация, и через несколько часов после временного улучшения состояния больного появляются клинические симптомы диффузного перитонита. При подозрении на такое тяжелое осложнение даже ночью нельзя откладывать проведение экстренной лапаротомии.

Оперативное вмешательство при ущемленной грыже

Важнейшей задачей при операции ущемленной грыжи является устранение ущемления(гернио-томия).Если ущемленное грыжевое содержимое жизнеспособно или может быть сделано таковым, то его вправляют в брюшную полость и, закрывая грыжевые ворота, устраняют грыжу вообще(герниопластика).

Устраняя ущемление, так же необходимо вскрыть грыжевой мешок,как и в случае свободной, неущемленной грыжи. После разъединения воспаленных, отечных оболочек находят грыжевой мешок, вскрытие которого определяется по вытеканию грыжевых вод (они могут быть серозными, кровянистыми, фибринозными, а то и гнойными).

После удаления грыжевых вод становится видным ущемленное грыжевое содержимое. Если оно представлено только сальником, то обычно он во многих местах воспалительно утолщен, некротизирован, с пятнами гематом. Если же это кишка, как правило —тонкая, то ее стенка ока-

зывается патологически измененной, причем' степень этих изменений зависит от степени и продолжительности ущемления. Определение жизнеспособности стенки кишки проводится на основании принципов, обобщенных втаблице 5-1.

Обернув ущемленную петлю кишки салфеткой, смоченной в теплом растворе поваренной соли,грыжевой мешок рассекаютдо грыжевых ворот. Под контролем глаза, продвигаясь снаружи кну-три, над введенным зондом Kocher рассекают скальпелемкольцо грыжевых ворот.Разрез при определенных видах грыж проводится в той части грыжевого мешка, где нет опасности повреждения сосудов. Так, например, ворота паховой грыжи лучше рассекать кверху, а бедренной грыжи -к средине, чтобы не повредить и обойти проходящую рядом бедренную вену. После рассечения кольца грыжевых ворот сдавливание грыжевого содержимого, а с ним и ущемление ликвидируются. Во время рассечения грыжевого кольца следует придерживать ущемленную петлю кишки руками, чтобы она в момент рассечения кольца не выскользнула в брюшную полость. Если же все-таки это произойдет, следует обязательно вскрыть брюшную полость и анатомическим пинцетом вытащить поврежденную кишку. Отверстие рассеченного грыжевого кольца может оказаться настолько узким, что достать кишку будет невозможно. Тогда следует произвестигернио-

лапаротомию,при которой разрез всех слоев брюшной стенки производят через грыжевые ворота на протяжении 6-10см.Таким образом создается возможность для хорошего осмотра брюшной полости и для решения вопроса о том, жизнеспособна ли бывшая ущемленной петля кишки или нет.

В брюшную полость из содержимого грыжевого мешка можно возвращать только жизнеспособные образования.Ущемленный сальник иссекается, дистальная часть его резецируется вместе с грыжевым мешком.

Если ущемлена петля кишки, положение усложняется. После рассечения кольца грыжевых ворот ущемленная петля кишки извлекается из брюшной полости вместе с приводящей и отводящей петлей. На кишку накладывается салфетка, смоченная в теплом растворе поваренной соли, и несколько минут выжидают. После этого на основании вышеприведенных принципов обследуют кишку на жизнеспособность. Если петля кишки полностью жизнеспособна (в том числе и борозда от сдавливания), ее возвращают в брюшную полость и продолжают герниопластику обычным методом.

Нередко кишка в течение нескольких минут вновь становится розоватой, а борозда от сдавливания признаков изменений не показывает. Если

Рис. 5-39. Наиболее поврежденное кольцо ущемленной кишки с циркулярным некробиозом погружается узловатыми серо-серозными швами

Таблица 5-2. Частота встречаемости грыж по JUcVay

жи тем самым кажется подтвержденным, кишечную петлю репонируют в брющную полость и производят герниопластику. Больной же спустя несколько дней погибает от диффузного перитонита. У больного со старой свободной, неущемленной грыжей перфорировался желудок, червеобразный отросток или воспаление брюшины возникло по иной интраабдоминальной причине. Это, в свою очередь, вызвало рефлекторное мышечное напряжение, в результате чего значительно повысилось внутрибрюшное давление, под действием которого в грыжевой мешок попал воспалительный внутрибрюшной эксудат (его-то и приняли за грыжевые воды) и одна из кишечных петель.

Именно поэтому во время операции по поводу ущемленной грыжи нужно проверить диагноз, найти борозду от сдавливания на содержимом грыжевого мешка, проникнуть пальцем в брюшную полость и установить, не выделяется ли оттуда какой-либо эксудат. Таким путем можно обнаружить, что за «ущемленной грыжей» скрывается перитонит иной этиологии, причину которого еще не поздно устранить соответствующей операцией.

По своей локализации грыжи могут быть сгруппированы следующим образом(таблица 5-2) :

1)грыжи брюшной стенки,

2)диафрагмальные грыжи,

3)грыжи тазовой области,

4)внутренние грыжи.

Брюшная стенка отграничена сверху мечевидным отростком грудины и нижним краем реберной дуги, снизу же —верхним краем тазовой кости от лонного сочленения до передней верхней ости подвздошной кости. Между двумя этими костными пограничными линиями и расположена передняя, боковая и задняя брюшная стенка. Спереди она намного длиннее и проходит от грудины до лонного сочленения, сзади —короче, соединяет XIIребро с гребешком подвздошной кости.

Около 8(У/о всех грыж встречается в нижнем отделе передней брюшной стенки. К этим т. н. грыжам паховой области относятся следующие разновидности: