Рис. 5-36. При скользящей грыже ее содержимое погружают в брюшную полость кисетным швом

1)Всякая девитализованная, рубцово измененная и избыточная ткань должна быть удалена;

2)нельзя сшивать ткани под натяжением;

3)следует стремиться восстановить нормальные анатомические соотношения;

4)строгое соблюдение стерильности, препарос-ка тканей должна производиться острым путем, техника операции, щадящая ткани, тщательная остановка кровотечения все это призвано служить цели стерильного заживления, так как нагноение операционной раны сводитна нет результаты пластической операции, грыжа, как правило, в таких случаях становится еще больше, чем была до операции.

Если закрыть грыжевые ворота обычными швами невозможно, нужно стремиться прежде всего к возможностям пластического закрытия, при котором грыжевые ворота могут быть закрыты лоскутом на питающей ножке, выкроенными по соседству и имеющим хорошее кровоснабжение.

Если по какой-либо причине и это невозможно, то проводится аутопластическая свободная пересадка.

При закрытии грыжевых ворот многократно ре-цидивировавшей, большой грыжи брюшной стенки, как и после удаления крупной опухоли, а реже —после травм бывает, что закрыть брюшную стенку можно лишь путемзамещениянедостающих тканей. Из-за недостатка тканей края грыжевых ворот нельзя соединить, да если это и удается, шов, наложенный на рубцово измененные, слабые ткани, был бы совсем непрочным. В таких случаях рецидив можно предупредить только путем пересадки недостающего количества тка-

ней. Для свободной пересадки наиболее пригодны лоскуту средней толщины (кориум, дерма), но могут быть использованы и лоскуты кожи во всю толщу, а также и широкая фасция бедра.

Наконец, может быть произведена пластика с использованием синтетической или металлической сетки. Гомологические и гетерологическис ткани при пластическом закрытии грыжевого дефекта применять не следует.

Живая ткань или синтетический материал (металлические сетки) могут быть пересажены двумя путями. При первом способе —т. н. inlayгрыжевые ворота закрываются пересаженной тканью, которой восполняется Тканевый дефект. О втором способе —т. н. onlay —речь идет, если грыжевые ворота закрываются местными тканями, но, поскольку они недостаточно прочны, их покрывают еще дополнительно наложенными тканями.

Свободную пересадку тканей для закрытия грыжевых ворот впервые применил Konigв 1909 году, закрыв грыжевые ворота пупочной грыжи пересаженным участком надкостницы большебер-цовой кости.

Для восстановления брюшной стенки наиболее пригодны лоскуты средней Толщины (дерма без эпидермиса), которые благодаря богатой сети кровеносных и лимфатических сосудов быстро ревас-куляризируются и легко переносят 'пересадку(Loeweи Rehn).Дерма, в противоположность фасции, очень упруга, эластична и хорошо поддается растяжению. Уже Rehnв эксперименте доказал, что под влиянием натяжения пластинка дермы претерпевает метаплазию, преобразуется в крепкий волокнистый тяж наподобие сухожилия, становясь похожей —как в функциональном отношении, так и гистологически —на брюшной апоневроз.

Как осложнения пересадки дермы описаны нагноения и образование кисты. Peerи Paddockдоказали, что эпителиальные элементы трансплантата под воздействием натяжения в течение нескольких недель, самое же большее —в течение года дегенерируют, следовательно, опасность возникновения кисты существует лишь теоретически.

Дермальный лоскут выкраивается чаще всего из кожи брюшной стенки, в таких случаях эпидермис просто соскабливается острым ножом.Baumgartи сотр. удаляют эпидермис путем диатермии. Если на брюшной стенке нет излишка кожи, то лоскут выкраивается из кожи бедра. При этом эпидермис непрерывным слоем удаляется дерматомом, затем скальпелем иссекается находящаяся под ним дерма. Раневая поверхность бедра покрывается срезанным слоем эпидермиса.

Дерма пересаживается цельной пластиной, одним слоем, так как раневые поверхности двойного трансплантата, обращенные друг к другу, не ре-васкуляризируются. Дермальный лоскут лучше всего пересаживать в наиболее глубокий слой брюшной стенки, между брюшиной и более поверхностными слоями, так как в таком случае внутрибрюшное давление придавливает транс-