Грыжа запирательного отверстия (Hernia obturaforia)

У верхнего края запирательноп мембраны остается небольшое отверстие длязапирательных сосудов и нерва.Если это отверстие расширяется, через него выпячивается грыжевой мешок, в который может соскользнуть петля тонкой кишки и здесь легко ущемиться. Спереди такая грыжа покрыта мощными гребневидной и приводящими мышцами; она, как правило, не видна и не пальпируется.

Больной в большинстве случаев попадает на операционный стол с диагнозом непроходимости кишечника. На операции обнаруживают, что как расширенная закупоренная петля кишки, так и спавшаяся петля ведут к запирательному каналу. Иногда наблюдается и Литтреевское ущемление (см. стр. 344).Ущемленное содержимое грыжи освобождается тупым путем расширением пальцем грыжевых ворот изнутри, со стороны брюшной полости. Очень редко возникает необходимость в рассечений запирательной мембраны, которое проводится в направлении книзу.

После освобождения ущемленной петли кишки контролируют ее состояние, при необходимости поврежденные участки резецируют.

Грыжевые ворота закрывают также изнутри, со стороны брюшной полости. Самым простым является метод инвагинации Kocher,при котором грыжевой мешок поворачивают в сторону брюшной полости и перевязывают у шейки. Возникающая в результате «пробка», словно пелот, закрывает грыжевые ворота. Лишь в случае очень больших грыж возникает необходимость в более сложном методе.

Описана и мышечная пластика грыжевых ворот, прежде всего закрытие грыжевых ворот лоскутом из гребневидной мышцы. Другие хирурги использовали для пластики костно-периосталь-ный участок лонной кости. Необходимость в таких сложных вмешательствах возникает лишь в крайне сложных случаях.

Седалищная грыжа (Hernia ischiadica supra- et infrapiriformis)

Эта очень редкая форма грыжи имеет две разновидности. При одной из них грыжевые ворота располагаются над, а при другой под грушевидной мышцей, но в обоих случаях в пределах

большого седалищного отверстия. Грыжсиой мешок и его содержимое покрыты 8—10см-овым слоем, состоящим из ягодичной мышцы и грыжевой клетчатки, а потому диагностировать эту грыжу весьма непросто.

Автор этой главы в молодости однажды вскрыл в перевязочной «ягодичный абсцесс» и, увидев весьма странную картину, открывшуюся перед ним, не сразу понял, с какой патологией имеет дело. Диагноз был поставлен лишь после того, как в глубине раны была замечена петля кишок.

Если содержимое грыжевого мешка может быть надежно обследовано и возвращено в брюшную полость, то закрытие грыжевых ворот не представляет трудностей: грушевидную мышцу подшивают к малой ягодичной или к верхней близнецовой мышце. В случае некроза грыжевого содержимого рекомендуется оставить вскрытую грыжу открытой, тампонировать, а затем, перевернув больного на спину, провести лапаротомию и все необходимые манипуляции па кишке через брюшную полость.

Грыжи промежности (Hernia perinea)

Если учесть, что площадь поверхности, охватывающая выход из малого таза, составляет около100кв. сми не защищена ни костями, ни крепкими связками, что содержимое брюшной полости давит своим весом на эту поверхность, пересекаемую к тому же множеством каналов, через которые под весьма высоким внутрибрюшным давлением исторгается моча, каловые массы, а в ходе родовой деятельности и ребенок, то вызывает немалое удивление, что грыжи промежности возникают так редко.

Наклон таза, прочная треугольная пластина поднимающей мышцы заднего прохода и уроге-нитальной диафрагмы, а также напряжение мышц органов малого таза защищают от возникновения грыжи. Но можно легко понять, что после родов, особенно многократных, мышечно-соединителыю-тканный остов дна таза настолько ослабляется, что может возникнуть грыжа промежности.

Лечение этих грыж, за исключением выпадения заднего прохода, относится к области гинекологии, поэтому мы лишь коротко упомянем о них.

Очень редкие грыжи промежности еще реже ущемляются; в таких только случаях хирургу приходится встречаться с ними, поскольку они сопровождаются симптомами механической непроходимости тонкой кишки. Анатомическую основу непроходимости редко удается определить при внешнем осмотре, даже после вскрытия брюшной полости полностью выяснить диагноз удается лишь при достаточном знании хирургом различных вариантов грыж тазовой области. Если же диагноз грыжи определен правильно, то расширить узкие грыжевые ворота со стороны брюшной полости и освободить ущемленные петли тонкой кишки уже нетрудно.

Рис. 5-95. Внутренние грыжи, 1. Recessus ileocoecalis superior et inferior, recessus retrocoecalis и recessus intersig-moideus являются внутренними грыжевыми воротами

Ряс. 5-96. Внутренние грыжи, II. а) Правосторонняя и б) левосторонняя мезентерико-париетальная грыжа

о существовании таких признаков этого заболевания и думаем о них(рис. 5-96).

Сюда же следует отнести и те грыжи, которые возникают в результате образования отверстия на любом участке сальника или брыжейки, через которое выпячивается и может ущемиться тонкая кишка. Отверстие это может возникнуть как в результате травмы живота, так и в результате повреждений в ходе операции, так, например, сюда можно отнести грыжу, которая возникает вследствие отверстия в брыжейке, оставшегося в результате ее неправильной реконструкции после резекции желудка или кишки.

Все внутренние грыжи только при ущемлении кишки сопровождаются соответствующими симптомами. Поскольку характерного выпячивания не видно, больной попадает к хирургу с диагнозом кишечной непроходимости.

После лапаротомии важнейшей и первостепенной задачей является распознание истинной патологии. Расширенная закупоренная кишка и спавшиеся ее части, как правило, ведут к грыжевым воротам. Края грыжевых ворот тщательно обследуются: захватив их между двумя пальцами, на ощупь определяют, не проходит ли там крупная артерия (верхняя или нижняя брыжеечная). Края грыжевых ворот можно рассекать только на участке, где нет крупных сосудов, после чего освобождается ущемленная петля кишки. Теперь только видно, что в грыжевом мешке находилась почти вся тощая и подвздошная кишка. Отверстие грыжевых ворот ушивается несколькими швами, полость, куда смещалась кишка, позднее постепенно облитернруется.