позволяли свободное движение приводящей и отводящей петель кишки, теперь натягиваются на расширенные, переполненные петли, грыжа ущемляется. При этой форме ущемления грыжи нарушения кровообращения возникают медленнее, более постепенно, а потому и не отмечается таких острых симптомов, как в предыдущем случае.

Наконец, особенно при пупочных грыжах, встречается исовсем редкая форма ущемления, при которой странгуляцию вызывает не кольцо грыжевых ворот, а перекрещивающиеся тяжи в грыжевом мешке. Поскольку грыжевой мешок является частью париетальной брюшины и его полость непосредственно связана с брюшной полостью, воспаление в результате некроза содержимого грыжевого мешка сначала вызывает местный перитонит в грыжевом мешке, а затем распространяется в свободной брюшной полости, приводя к диффузному перитониту.

Особой, редкой формой ущемления грыжи является W-образноеущемление кишки(рис. 5-33), т. н.ретроградное ущемление,патомеханизм которого описалР61уа.Содержимое грыжевого мешка в данном случае состоит из двух петель кишки; кишечная же петля, находящаяся между ними, свободно расположена в брюшной полости. Кольцо грыжевых ворот сдавливает не только брыжейки двух петель кишки, попавших в грыжевой мешок, но и брыжейку этой свободной третьей петли, так что и эта брыжейка, несмотря на то, что не ущемлена, может некротизироваться.

Если третья петля разорвется, ее содержимое попадет в свободную брюшную полость.

Еще одной не менее редкой формой ущемления является т. н.Литтреевское ущемление (рис. 5-34). Содержимым грыжевого мешка служит небольшой, ограниченный участок на противоположной брыжейке стороне стенки кишки, он и ущемляется.Просвет кишки не закрывается.Такое ущемление опасно тем, что стенка кишки может некротизироваться и разорваться, не вызывая симптомов непроходимости кишечника.

Как правило, грыжевой мешок на всем его протяжении от грыжевых ворот выстлан брюшиной. Но есть и такие грыжи, где часть грыжевого мешка заменяет стенка самого содержимого. Это имеет место в тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка является орган, лишь частично покрытый брюшиной, например, нисходящая часть кишки, мочевой пузырь. Такие грыжи называютскользящими («par glissement»)(рис. 5-35).

Оболочкой грыжевого мешканазывают слои, покрывающие грыжевой мешок извне. Это пред-брюшинная жировая ткань, подкожная жировая клетчатка и кожа.

Наиболее распространенная операция при вправимых грыжах

Ниже будут изложены общие вопросы оперативного лечения наиболее часто встречающихся вправимых грыж (паховой, бедренной, пупочной и пр.).

Больного укладываютна операционном столе так, чтобы оперируемая часть тела лежала выше

вого мешка от его стенок, так как это может привести к перфорации стенки кишки или мочевого пузыря. Соскользнувшее через грыжевые ворота содержимое проталкивается в брюшную полость, на свое первоначальное место, после чего продолжают операцию.

Следующий этап оперативного вмешательства—удаление грыжевого мешка.Первым моментом операции является отпрепарирование мешка и отделение от окружающих тканей, ч*го следует обеспечивать по возможности без кровоточивости. Ножницами или скальпелем грыжевой мешок отпрепаровывается от окружающих тканей. В случае плотных сращений, если больной длительное время носил бандаж, грыжевой мешок сначала циркулярно отпрепаровывается от окружающих тканей у его шейки, откуда продвигаются в ходе острой препаровки к его дну.

Грыжевой мешок полностью отпрепаровывается от его оболочек и циркулярно отделяется и от грыжевых ворот. Это важно, чтобы ликвидировать выпячивание грыжевого мешка из париетальной брюшины, так как только в результате этого возможно надежное закрытие грыжевых ворот. Кроме того, грыжевой мешок —не злокачественная опухоль, радикальное иссечение которой должно быть проведено любой ценой. Поэтому при плотном сращении грыжевого мешка с важными образованиями не случится ничего особенного, если мы оставим здесь его неиссеченный участок.

После отпрепаровывания грыжевого мешка, отделения его шейки от грыжевых ворот путем перевязки или прошиваниязакрывают грыжевой мешок,иными словами: восстанавливают целостность париетальной брюшины, освобожденной от выпячиваний. В случае больших грыжевых ворот на шейку грыжевого мешка со стороны его просвета циркулярно накладывается кисетный шов. Подобным образом поступают и при скользящей грыже. При ней кисетный шов накладывают так, чтобы он по возможности проходил по шейке грыжевого мешка, но дистальнее соскользнувшей ретроперитонеально кишки или мочевого пузыря. Таким образом после завязывания нити соскользнувшее содержимое брюшной полости будет воз-вращенона свое первоначальное место(рис. 5-36).

После закрытия грыжевого отверстия в брюшинерезецируется дистальная часть грыжевого мешка.Закрытая культя грыжевого мешка погружается в глубину, за грыжевые ворота, в брюшную полость.

После иссечения грыжевого мешка производятзакрытие грыжевых ворот.Этот этап операции при разных видах грыж различен. Поэтому здесь мы обобщим лишь общие его принципы, действительные для любого вида грыж. Закрытие грыжевых ворот может расцениваться как пластическая операция(герниопластика).Поэтому для нее действительны все те основные принципы, которые должны быть в пластической хирургии в целом: