а) косые паховые грыжи, б) прямые паховые грыжи, в) бедренные грыжи.

Ниже будут рассмотрены грыжи брюшной стенки, тазовой области и внутренние грыжи. Диафрагмальным же грыжам посвящен особый раздел в главе «Операции на диафрагме».

Грыжи брюшной стенки

Ниже мы не стремимся к исчерпывающему анатомическому описанию, а освещаем структуру пахово-бедренной области, лишь строго учитывая хирургическую точку зрения и важность тех или иных образований.

Центральным анатомическим образованием паховой области является паховая связка, известная под названиемПупартовой связки (lig. ingui-nale).Косые и прямые паховые грыжи возникают над этой связкой, а бедренная грыжа под ней.

Анатомические особенности бедренных грыж

Отрезок наружной косой мышцы живота, находящийся под пупком, состоит здесь только из большой апоневротической пластины, которая медиально переходит в передний листок влагалища прямой мыщцы живота. Она не сливается здесь, на латеральном крае прямой мышцы живота, с апоневрозом внутренней косой мышцы, также образующим передний листок влагалища прямой мышцы живота, а медиальнее от этой линии еще на протяжении нескольких сантиметров остается легко отделимой от своего основания(рис. 5-40).Значение этого обстоятельства мы увидим, когда будем знакомиться с ходом оперативных вмешательств в данной области.

Апоневроз наружной косой мыщцы живота книзу становится еще более прочным и оканчивается свободным краем. К наружной его поверхности прикрепляется широкая фасция бедра, в результате чего нижний отрезок апоневроза наружной косой мышцы живота шириной в 2-3смизгибается под углом 90°к его нормальному ходу, образуя Пупартову связку(рис. 5-41). Пупартова связка,подобно струне, натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Эти две точки таза связаны в форме дуги и силуэтом тазовой кости, таким образом возникает силуэт, напоминающий лук для стрел.

Сегментовидное отверстие под Пупартовой связкой заполняют следующие образования. Медиальный угол его образован круглой лакунной связкой, латеральнее, в обильной жировой клетчатке расположен лимфатический узел: lympho-glandula inguinalis profunda (Rosenmulleri).Латерально от него в общем сосудистом влагалище тесно друг к другу проходятбедренная венаи кнаружи от нее —бедренная артерии (v. etа.

Рис. 5-40. Апоневроз наружной косой мыщцы живота легко отделяется от лежащего под ним апоневроза внутренней косой мышцы живота

Рис. 5-41. Широкая фасция бедра оттягивает нижнюю часть апоневроза наружной косой мышцы живота книзу, в результате чего апоневроз перегибается под углом примерно 90°

femoralis).Наружная сторона бедренной артерии отграниченаподвздошно-гребешковой связкой (lig. iliopectineum).Эта связка, наподобие стрелы лука, натянута примерно в средине образованного Пупартовой связкой и телом лонной кости. Ту половину сегмента, что находится латеральнее отсюда, заполняютподвздошно-поясначная мышца (in. iliopsoas)ибедренный нерв(п. feinoralis).Следовательно, в сегменте под Пупартовой связкой можно выделить три лакуны:

1) lacuna musculonervosa,через которую проходят из тазовой области на бедро подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв;

2) lacuna vasorum,через которую проходят бедренная артерия и вена, и3) lacuna lymphatica.

Брюшина не относится к слоям брюшной стенки, а изнутри рыхло прилегает к поперечной фасции живота и к фасциям, образующим ее продолжение. Поскольку образования, проходящие в lacuna musculonervosaи lacuna vasorum,полностью заполняют эти два отверстия, брюшина