гематология

ность расположения, размеры, цвет и т.п.). Цвет кожи (бледность, желтуш-

ность), пигментации от старых кровоизлияний. Данные пальпации селезенки и

ее перкуторные размеры. Цвет мочи, кала. Масса и рост ребенка, оценить фи-

зическое развитие.

3.В дневниках истории болезни ежедневно описывать состояние кожи и слизистых ооболочек, отмечать новые геморрагии с подробной их характери- стикой, эволюцию геморрагических элементов, результаты пальпации печени и селезенки. Артериальное давление измерять не реже одного раза в 3 дня (де- тям, получающим стероидные гормоны, измеряется ежедневно).

4.В первые дни после поступления ребенок должен быть проконсультиро- ван стоматологом (провести санацию зубов), отоларингологом (хронический тонзиллит и др.).

ГЕМОФИЛИЯ

Среди наследственных коагулопатий, протекающих с нарушением гемо- стаза, около 96% приходится на два заболевания - гемофилию А и гемофилию В. Гемофилия А - классическая гемофилия, обусловлена дефицитом фактора VIII (антигемофильный глобулин), и гемофилия В (болезнь Кристмаса), связана с дефицитом фактора IX. Соотношение гемофилии А и гемофилии В составля- ет в среднем 4:1.

Причиной гемофилии могут служить количественные и качественные из- менения факторов свертывания крви. Наследственность гемофилии удается ус- тановить у 70-90% больных. Кроме наследственной, различают спонтанную форму, которая является следствием возникших мутаций у 10-30% больных гемофилией.

Распространенность гемофилии составляет в большинстве стран 13-14 на 10 000 жителей мужского пола (Якунина Л.Н., 2004).

Ген, регулярующий синтез факторов IХ и VIII, локализуются в Х- хромосомах половых клеток. У женщин, носителей этого заболевания, вторая Х-хромосома нормальная; они как правило, не страдают кровоточивостью, но активность фактора VIII у них снижена в среднем в 2 раза по сравнению с нор-

мальными величинами, и у них может быть кровоточивость во время родов, при операциях, травмах.

По правилам наследования гена, сцепленного с Х-хромосомой, все дочери отца, больного гемофилией, - носители заболевания, все сыновья здоровы. У сыновей, матери которых являются носителями заболевания, вероятность ро- диться больными составляет 50% (рис. 6).

Рис. 6. Наследование гемофилии. Кружками обозначены женщины;

кружками с точкой - женщины-кондуктор; квадратами - мужчины;

темными квадратами - больные гемофилией.

Женская гемофилия - случаи единичны.

Заключение о возможном носительстве может быть сделано при стабиль-

ном снижении концентрации фактора VIII или IX ниже 45%.

Разнообразие форм патологии фактора VIII отражает сложность его струк-

туры. Структура фактора VIII и функциональная характеристика его субъеди-

ниц дана в табл. 7.

В норме фактор VIII циркулирует в крови в форме крупномолекулярного полимера. Этот полимер состоит из ряда субъединиц, в состав которых входят гликопротеины, обладающие прокоагулянтной активностью (VIII:К), способ-

ностью осуществлять адгезию тромбоцитов, их агглютинацию под влиянием ристомицина и контролировать капиллярное кровотечение, т.е. активность

фактора Виллебранда (VIII:ФВ, VIII:Ркоф - ристомициновый кофактор), а так-

же антигенные маркеры VIII:К (VIII:КАг) и белок, тесно связанный с ристоми-

цином-кофактором (VIII:КАг), который рядом авторов рассматривается как бе-

лок носитель.

Гемофилия А - наследственный диатез, обусловленный наследственным дефицитом или молекулярной аномалией прокоагулянтной части фактора VIII.

Клиника. Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии строго коррелирует со степенью дефицита фактора в плазме, уровень которого в от-

дельных семьях генетически запрограммирован.

Гемофилию практически полезно подразделять на следующие группы:

а) с уровнем фактора VIII (или IX) от 0 до 1% - крайне тяжелая форма;

б) активность фактора от 1 до 2% - тяжелая форма;

в) от 2 до 5% - форма средней тяжести;

г) с уровнем фактора от 5% до 12% - легкая форма, но с возможностью возникновения тяжелых и даже смертельных кровотечений при травмах и хи-

рургических вмешательствах, проводимых без достаточной заместительной терапии (З.С. Баркаган).

В клинической картине гемофилия характеризуется прежде всего гема-

томным типом кровоточивости с кровоизлияниями в крупные суставы, глубо-

кими подкожными, межмышечными и внутримышечными гематомами и обильными, длительными кровотечениями при травмах.

Важно отметить возрастные особенности кровоточивости при гемофилии.

При рождении в тяжелых случаях наблюдаются обширные кефалогематомы,

подкожные и внутрикожные кровоизлияния, поздние кровотечения из пупо-

винного канатика. Прорезывание зубов сопровождается обычно десневыми кровотечениями. Иногда болезнь выявляется при первой внутримышечной прививке, которая может стать причиной развития большой межмышечной ге-

матомы. В первые годы жизни часты кровотечения из слизистой оболочки ро-

товой полости, связанные с ее травматизацией различными острыми предмета-

ми. Причиной кровотечений бывают также прикусы языка и надрывы его уз-

дечки.

В ползунковом периоде типично появление гематом в области черепа,

кровоизлияния в мягкие ткани вблизи глаза, а также заглазничные гематомы,

которые могут привести к потере зрения. Однако, у многих больных гемофили-

ей при рождении и в первые годы жизни существенных геморрагических про-

явлений нет, в связи с чем заболевание распознается лишь на 2-3 году жизни.

Острые гемартрозы появляются тем раньше, чем тяжелее гемофилия. При тяжелых формах в 2-3 летнем возрасте, при формах средней степени тяжести -

в 4-6 лет. С наибольшей частотой при гемофилии поражаются коленные суста-

вы, за ними следуют локтевые и голеностопные, затем - лучезапястные, плече-

вые и тазобедренные, сравнительно редко наблюдаются кровоизлияния в мел-

кие суставы. У каждого больного имеются суставы, которые с особым упорст-

вом и частотой поражаются повторными кровоизлияниями. Связано это с мор-

фологической перестройкой и вторичными воспалительными изменениями

тканей сустава - набуханием, складчатостью и интенсивной васкуляризацией синовиальной оболочки, которая вследствие этого легко ущемляется и подвер-

гается травматизации измененными костными и хрящевыми частями сустава.

Клинически важно различать следующие разновидности суставных поражений при гемофилии:

-острые гемартрозы: первичные и рецидивирующие;

-хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы;

Острый гемартроз. Кровоизлияние в сустав проявляется внезапной рез-

кой болью в области сустава. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гипере-

мирована и горяча на ощупь. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Характерно быстрое (в течение нескольких часов) ослабление бо-

ли после первой же достаточной трансфузии антигемофильных препаратов, и

почти немедленное - при одновременной эвакуации крови из сустава. Если бо-

левой синдром при таком лечении не ликвидируется, то следует искать допол-

нительную патологию - внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление ткани. Обратное развитие гемартроза происходит на 2-3 неделе.

Хронические остеоартрозы разделяются по стадиям на основе клинико-

рентгенологических данных. Принята классификация Э.3. Новиковой (1967), в

которой выделяются четыре стадии поражения суставов у больных гемофили-

ей.

В I или ранней стадии может быть увеличен объем сустава (с расширением суставной щели) за счет кровоизлияния. В „ холодном" периоде функция суста-

ва не нарушена, но рентгенологически может обнаруживаться утолщение и уп-

лотнение суставной капсулы.

Во II стадии выявляются типичные изменения в субхондральном отделе эпифизов: краевые узоры, образование одиночных, овальной формы и мелко-

ячеистых деструкций и кист. Более выражен остеопороз, суставная щель со-

хранена, но может быть умеренно суженной, отмечается характерное измене-

ние надколенника - квадратная форма его нижнего полюса и увеличение пе-

редне-заднего размера. Во П стадии функция сустава может быть умеренно сниженной, что проявляется небольшим ограничением амплитуды движений в нем, нарушением походки, гипотрофией мышц.

В III стадии сустав резко увеличен, дефигурирован, часто неровен и буг-

рист на ощупь, контрастирует с образующими его частями конечности, где оп-

ределяется выраженная гипотрофия мускулатуры. Подвижность пораженных суставов в большей или меньшей степени ограничена, что связано как с пора-

жением самого сустава, так и с изменениями мышц и сухожилий, которые час-

то укорочены, что приводит к развитию "конской стопы" и других нарушений,

ограничивающих функцию конечности. Рентгенологически суставы утолщены,

резко деформированы, суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель сужена. Выражен остеопороз, легко возникают внутрисуставные переломы. В бедренной кости отмечается типичное для гемофилии кратеро- или туннелеподобное разруше-

ние костного вещества в области межмыщелковой ямки. Возможны различно-

го рода подвывихи и смещения костей. Внутрисуставные хрящи разрушены.

В IVстадии функция сустава почти полностью утрачивается, суставная щель сужена, плохо контурируется на рентгенограмме, часто заращена соеди-

нительной тканью. С возрастом тяжесть и распространенность суставного по-

ражения прогрессирует. Интенсивность прогрессирования поражения сустава зависит от частоты острых гемартрозов, своевременности и полноценности их лечения.

При гемофилии чрезвычайно тяжелы и опасны обширные и напряженные подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы. По-

степенно увеличиваясь они могут достигать огромных размеров, содержать от

0,5 до 3 литров крови, распространяться по межмышечным и другим простран-

ствам далеко от места возникновения. Такие гематомы болезненны, иногда флюктуируют, вызывают анемию, повышение температуры тела до 38-38,5 °С

и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, в связи с чем иногда ошибочно при-

нимаются за флегмону и вскрываются, что еще более осложняет дальнейшее ведение больного. Вместе с тем гематомы иногда действительно инфицируют-

ся и нагнаиваются. При гематомах икроножных мышц мышца склерозируется и атрофируется, отмечается остеоидное изменение мышцы, образуется “ кон-

ская стопа”, требующая ортопедического вмешательства. Кровоизлияние в брыжейку, сальник, стенку кишечника способствует компрессии кишечника,

сосудов, возможно развитие кишечной непроходимости, гангрены. Опасность гематом состоит и в том, что они давят на окружающие ткани и питающие их сосуды, вызывают их некротизирование, сдавливая нервные стволы вызывают параличи, контрактуры, нарушение чувствительности, быстро прогрессирую-

щую атрофию мышц. Кровоизлияние в подвздошно-поясничную мышцу харак-

теризуется болями в животе, ригидностью мышц передней брюшной стенки,

сгибательной контрактурой бедра. В области пораженной мышцы пальпирует-

ся плотное болезненное образование. УЗИ позволяет четко определелить место кровоизлияния.

Особого упоминания заслуживают обширные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области шеи, зева и глотки, вызывающие стенозирование верхних дыхательных путей и асфиксию.

Ушиб глаза может вызвать ретроорбитальное кровотечение, экзофтальм,

сдавление нерва и слепоту. Спинальные гематомы редки, но очень опасны для жизни. При кровоизлиянии в спинной мозг развивается тетраплегия, однако,

покой и лечение способствуют полному восстановлению функций конечно-

стей, а если кровоизлияние организуется в спинномозговом канале и длительно сдавливает спинной мозг, долго держатся явления тетра- и параплегии с паре-

зом тазовых органов, анестезий кожи, атрофией мышц. Кровоизлияния в го-

ловной и спинной мозг и их оболочки при гемофилии почти всегда связаны либо с травмами, либо с приемом анальгетиков, нарушающих функцию тром-

боцитов. Между моментом получения травмы и развитием кровоизлияния мо-

жет быть светлый промежуток продолжительностью от 1-2 ч до суток.

Кровоизлияние в головной мозг может произойти без предшествующей травмы головы. Вслед за нарастающим беспокойством или заторможенностью,

рвотой и жалобами на головную боль появляются стволовые симптомы: гори-

зонтальный и вертикальный нистагм, анизокария, расстройство ритма дыхания и сердечных сокращений. Расширенный, слабо реагирующий на свет зрачок -

ранний признак внутричерепной гематомы.

Характерная черта гемофилии - длительные, повторно возобновляющиеся,

опасные для жизни кровотечения при травмах и операциях. Кожные кровоте-

чения, вызываемые небольшими травмами, порезами, царапинами могут длиться до 16 дней и более и привести к большим кровопотерям. Кровотечени-

ем из слизистых оболочек страдает 3/4 больных гемофилией. Наиболее часты кровотечения из носа и десен.

Серьезную терапевтическую проблему при гемофилии создают обильные и упорные почечные кровотечения, наблюдающиеся у 14-30% больных, в ос-

новном, старше 5 лет. Они намного труднее поддаются терапии, чем геморра-

гии других локализаций. Гематурия часто сопровождается у больных дизури-

ческими явлениями, болями в поясничной области и приступами почечной ко-

лики, обусловленными образованием сгустков крови в мочевыводящих путях.

Особенно интенсивными и выраженными эти явления становятся при лечении больных, когда временно восстанавливается нормальный гемостаз. Почечные кровотечения склонны к рецидивированию. При частых рецидивах возможно присоединение вторичной инфекции почек, редко исход в амилоидоз, ХПН.

Кровоизлияния могут возникать как спонтанно, так и в связи с травмами пояс-

ничной области, сопутствующим пиелонефритом, приемом нестероидных про-

тивовоспалительных средств.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть спонтанными или обу-

словлены приемом препаратов, вызывающих эрозирование слизистой оболоч-

ки. Источником кровотечения служат язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровоизлияния в органы брюшной полости имитируют различные ост-

рые хирургические заболевания., реже травмы. В клинике быстрая анемизация,

кома. В диагностике помогают УЗИ, КТ, иногда эндоскопические методы.

Единственным ориентиром в подобных ситуациях может быть эффектив-

ность интенсивной заместительной терапии в течение первых часов после на-

чала абдоминальной катастрофы.

Осложнения. По мере увеличения продолжительности жизни больных гемофилией в результате интенсивной заместительно-трансфузионной терапии отмечается нарастание частоты осложнений этого заболевания.

Ингибиторная форма гемофилии развивается при появлении в крови боль-

ных в высоких титрах иммунных ингибиторов фактора VIII или фактора IX.

Частота ингибиторной формы, по данным различных авторов, от 5 до 15%.

Гематомы у больных гемофилией могут подвергаться оссификации, при-

водить к деструкции костей и хрящей, возникновению внутри- и внесуставных переломов, чему способствует также выраженный остеопороз.

Часты при гемофилии и осложнения со стороны опорнодвигательного ап-

парата (подвывихи, контрактуры, укорочения ахиллова сухожилия и т.д.).

Кровоизлияния в головной и реже спинной мозг у больных гемофилией относительно редки, но крайне опасны и дают высокую летальность.

Большая группа осложнений при гемофилии связана с компрессией гема-

томами полых органов с их стенозированием (стенозы гортани, трахеи, крове-

носных сосудов, кишечника и др.), а также нервных стволов, что ведет к самой разнообразной симптоматике - от асфиксии и парезов до кишечной непрохо-

димости. Возможно инфицирование гематомы, гнойные артриты; развития псевдоопухоли. Трансфузионная терапия ведет к сенсибилизации больных, об-

разованию циркулирующих иммунных комплексов и развитию гемолитической анемии, а также создает высокий риск заражения больных вирусами гепатита,

приобретенного иммунного дефицита.

Лабораторные исследования.

Для ориентировочной диагностики решающее значение имеет выявление гипокоагуляции в таких общих пробах, как активированное парциальное тром-

бопластиновое время (АПТВ) и ауто-коагуляционный тест (АКТ). Показатели тромбинового и протромбинового времени остаются нормальными. При тяже-

лых и среднетяжелых формах гемофилии обнаруживается выраженное удлине-

ние общего времени свертывания плазмы, снижение потребления протромби-

на. Однако, эти методы не позволяют диагностировать менее глубокие нару-

шения гемостаза.

Различают специфические и неспецифические тесты, позволяющие вы-

явить основное звено в нарушении гемокоагуляции. I. Неспецифические тесты.

1. Время свертывания плазмы по Ли-Уайту (N - 5-8 мин) у больных ге-

мофилией удлинено. Тест малоинформативен, так как изменения регистриру-

ются только при грубых нарушениях гемостаза.

2. Активированное парциальное тромбопластиновое время (N - 30-40 сек),

резко удлинено. Это - лучший тест для выявления скрытых дефектов коагуля-

ции, отражает недостаточность внутреннего механизма свертывания. II. Специфические тесты.

1.Определение уровня факторов IX или VIII.

2.Альтернативно, при отсутствии возможности прямого определения уровня фактора, можно использовать аутокоагуляционный тест (АКТ) в соче-

тании с коррегирующими тестами.

3. Идентификация вида гемофилии может быть выполнена и тестами сме-

шивания: к плазме исследуемого больного последовательно в разных пробир-

ках добавляют образцы плазм больных с заведомо известной формой гемофи-

лии, с почти нулевым содержанием факторов. Если смешиваются плазмы с не-

достатком одного и того же фактора свертывания, то коррекции нарушений свертываемости не происходит. При смешивании же плазмы с различными на-