vatutin_test_ru

ция (стеноз или недостаточность) развивается в зрелом возрасте (вследствие утолщения, фиброза и кальциноза), физикальные признаки ДМПП (фиксированное расщепление II тона, легочной систолический шум) и изменения на ЭКГ могут быть слабо выражены. У большинства больных с ДМПП клинические признаки порока (одышка, утомляемость, предсердные аритмии) появляются только после 40 лет.

РЕВМАТОЛОГИЯ

141.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.

КБОЛЬШИМ КРИТЕРИЯМ РЕВМАТИЗМА ДЖОНСА (T.D.JONES) ОТНОСЯТ ПЯТЬ – КАРДИТ, ПОЛИАРТРИТ, ХОРЕЯ, КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА И ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ.

ЛИХОРАДКУ ЖЕ (КАК И АРТРАЛГИЮ, УВЕЛИЧЕНИЕ СОЭ, ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА, А ТАКЖЕ УДЛИНЕНИЕ ИНТЕРВАЛА P-Q) ОТНОСЯТ К МАЛЫМ КРИТЕРИЯМ.

СОГЛАСНО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ВОЗ (1992) ДИАГНОЗ РЕВМАТИЗМА СЧИТАЕТСЯ ОБОСНОВАННЫМ, ЕСЛИ У БОЛЬНОГО, НЕДАВНО ПЕРЕНЕСШЕГО СТРЕПТОКОККОВУЮ ИНФЕКЦИЮ НОСОГЛОТКИ, ИМЕЕТСЯ ДВА БОЛЬШИХ ИЛИ ОДИН БОЛЬШОЙ И ДВА МАЛЫХ КРИТЕРИЯ ДЖОНСА, КОТОРЫЕ СЛУЖАТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВОЙ АТАКИ РЕВМАТИЗМА.

142.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

КПЕРЕСМОТРЕННЫМ (1982 Г.) КРИТЕРИЯМ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ (СКВ) АМЕРИКАНСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ (АРА) ОТНЕСЛА:

1.ВЫСЫПАНИЯ НА СКУЛАХ И ЩЕКАХ (ФИКСИРОВАННАЯ ЭРИТЕМА, НЕ ЗАТРАГИВАЮЩАЯ НОСОГУБНЫЕ СКЛАДКИ).

2.Дискоидные высыпания (эритематозные пятна с чешуйками, фолликулярными пробками с исходом в атрофические рубцы).

3.Фотосенсибилизацию (необычная реакция в виде кожной сыпи на воздействие солнечного света).

4.Изъязвления в полости рта или носоглотки (обычно безболезненные).

5.Артрит (неэрозивный) с поражением двух и более периферических суставов.

системной склеродермии (ССД) отнесла проксимальную склеродермию (склеродермическое поражение кожи, выходящее за пределы метакарпофаланговых суставов), а к малым – склеродактилию, двусторонний базальный фиброз легких и дигитальные язвочки-рубчики ногтевых фаланг.

СЛЕДУЕТ СКАЗАТЬ, ЧТО УКАЗАННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ССД, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ АРА, НЕ ЗАВОЕВАЛИ В МЕДИЦИНСКОМ МИРЕ СТОЛЬ ВЫСОКОЙ ПОПУЛЯРНОСТИ, КАК СКАЖЕМ, КРИТЕРИИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ ИЛИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА. ЭТИ КРИТЕРИИ СПЕЦИФИЧНЫ, НО НЕДОСТАТОЧНО ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ И ПРИГОДНЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННОЙ ССД С ХАРАКТЕРНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ.

145. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.

СОГЛАСНО AREND ET AL., 1990 ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО АОРТОАРТЕРИИТА (НАА) ИЗ ШЕСТИ ПРЕДЛОЖЕННЫХ КРИТЕРИЕВ ДОСТАТОЧНО НАЛИЧИЯ ЛЮБЫХ ТРЕХ.

146. Правильный ответ – г.

Поражение кожи в виде ревматических узелков наблюдается примерно у 25% больных ревматоидным артритом (РА) и считается самым частым его проявлением. Они представляют собой плотные подкожные образования и располагаются, как правило, на разгибательной поверхности предплечья (однако, могут локализоваться в других местах). Поражение глаз, в частности кератоконъюнктивит, является 2 по частоте системным проявлением РА. Они встречаются у 1015% больных. Васкулиты, перикардиты, интерстициальные поражения легких встречаются значительно реже.

Следует подчеркнуть, что системные проявления РА чаще встречаются у серопозитивных больных, при высокой активности воспалительного процесса, длительном течении заболевания.

147. Правильный ответ – г.

Двустороннее (симметричное) эрозирование крестцовоподвздошных суставов, выявляемое рентгенологически, считается наиболее значимым признаком анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева). Сакроилеит при других спондилоартропатиях (синдроме Рейтера, псориатическом артрите) встречается значительно реже и носит, как правило, асимметричный характер. Скованность в нижней

части спины при анкилозирующем спондилите обычно максимальна по утрам. Ограничение движений и болезненность в пояснице часто встречаются и при других заболеваниях (например, при радикулите) . HLA – B27 антиген выявляют не только при наличии спондилоартропатии, но и у здоровых лиц (только 1-2% из 6% населения с HLA-B27 антигеном могут заболеть анкилозирующим спондилитом).

148. Правильный ответ – г.

Наиболее характерный признак воспаления суставов – припухлость и местное повышение температуры над суставами. Пролиферативная дефигурация сустава (увеличение сустава за счет остеофитоза, а не из-за отечности) бывает при остеоартрозе. Другие признаки – крепитация, скованность движений и болевой синдром наблюдаются как при воспалительных, так и при дегенеративных поражениях суставов.

149.Правильный ответ – д.

Вперечень малых диагностических критериев ревматизма Джонса (модификация и пересмотр 1992 г.) не входит кольцевидная (анулярная) эритема – розово-красные пятна до 5-7см в диаметре кольцевидной (реже звездчатой) формы, бледнеющие при надавлива- нии, без зуда и уплотнения кожи. Локализация эритемы – грудь, спи- на, живот, конечности. Обычно она спонтанно исчезает и редко ре- цидивирует.

Анулярная эритема входит в перечень пяти больших критериев ревматизма Джонса (помимо нее к ним относятся кардит, полиарт- рит, хорея и подкожные узелки).

150.Правильный ответ – д.

Хотя геморрагическая сыпь довольно часто наблюдается при инфекционном эндокардите (связана с микротромбозом и васкули- том), тем не менее, она не входит в перечень 5 признаков, характер- ных для достоверного диагноза заболевания:

1.Лихорадка.

2.Шум в сердце.

3.Эмболии.

4.Бактериемия.

5.Вегетации.

Отсутствие вегетаций (выявляется эхокардиографически) делают диагноз инфекционного эндокардита вероятным, а вдобавок и бактериемии (определяют методом посева крови) – возможным.

151. Правильный ответ – д.

Несмотря на то, что проба с колхицином является достаточно специфичным тестом в диагностике подагры (колхицин оказывает хороший и быстрый терапевтический эффект при остром приступе подагры), она не вошла в перечень четырех римских критериев этого заболевания. Дело в том, что колхицин эффективен не только при подагрическом артирте, но и при других формах острого артрита (саркоидозном, псевдоподагрическом), что уменьшает специфичность этой пробы.

152.Правильный ответ – в.

Кгруппе базисных (модифицирующих течение ревматоидного артрита) препаратов из перечисленных относят метотрексат, остальные – к стероидным (глюкокортикоиды) и нестероидным (индометацин, ибупрофен, вольтарен) противовоспалительным препаратам. Если противовоспалительные препараты оказывают при ревматоидном артрите быстрый эффект, то отчетливое лечебное действие базисных средств (к ним также относят сульфасалазин, аминохолины, циклофосфан, соли золота и др.) наступает медленно (как правило, спустя несколько месяцев), но он значительно более стоек.

Следует помнить, что эти препараты (как и другие) могут оказы- вать побочные действия. К примеру, прием метотрексата сопряжен с опасностью изъязвления слизистых, цитопении, диспепсии, гепато- фиброза и интерстициальной пневмонии. Аминохинолины могут так- же вызывать диспепсию и поражение глаз.

153. Правильный ответ – а.

Подагрические тофусы (осумкованные скопления кристаллов уратов) могут располагаться в любом месте (единственный орган, в котором не описан случай локализации подагрических тофусов, пожалуй, легкие), но наиболее “ излюбленные” места их размещения (что хорошо выявляется при осмотре или пальпации) – это ушные раковины и околосуставные ткани.

Тофусы являются признаком хронической подагры и развиваются в среднем через 10-12 лет от момента первой атаки заболевания.

154. Правильный ответ – г.

Сочетание артрита и нефролитиаза характерно для подагры – заболевания, основой которого является нарушение пуринового обмена, повышение содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и отложение уратов в суставах, околосуставных тканях, других органах и системах, в том числе, почках.

Помимо образования уратных камней, при подагре нередко развивается подагрическая нефропатия, обусловленная кортикальными микротофусами и нефротическим действием гиперурикемии (одна из причин почечной недостаточности).

155. Правильный ответ – в.

Для остеоартрита (остеоартроза) – дегенеративного заболевания с повреждением суставного хряща и прилежащей костной ткани – не характерным рентгенологическим признаком является околосуставной остеопороз. Остальные перечисленные симптомы относятся к типичным рентгенологическим признакам этого заболевания.

Из-за исчезновения хряща развивается сужение межсуставной щели. В субхондральной зоне часто определяется остеосклероз, а в районе межсуставной щели остеофиты – костные наросты на поверхности кости. В результате переноса механической нагрузки с хряща на кость, на ее суставных поверхностях часто возникают субхондральные кисты – еще один рентгенологический признак остеоартрита.

156. Правильный ответ – д.

Вероятнее всего это болезнь (васкулит) Шейнлейн-Геноха, для которого характерна пальпируемая геморрагическая сыпь, поражение суставов, кишечника и почек. В большинстве случаев этот системный васкулит мелких сосудов индуцируется стрептококковой инфекцией, а его проявления спонтанно проходят в течение нескольких дней (недель). При гранулематозе Вегенера и синдроме Черджа-Стросса наблюдаются изменения в легких, при узелковом полиартериите поражаются крупные сосуды, а кожные проявления характеризуются ишемией. Всего этого нет у пациента. Критерии Джонса позволяют исключить у него ревматизм.

157. Правильный ответ – д.

Так как у пациентки имеются признаки синдрома периартритадерматита (мигрирующая полиартралгия, лихорадка, тендосиновит и дерматит с везикулопустулезными высыпаниями) есть основание подозревать бактериальную (гонококковую) этиологию заболевания и для его подтверждения необходимы исследования органов таза и микроскопии отделяемого из цервикального канала. Исследования синовиальной жидкости также может подтвердить диагноз, но у больной нет выраженной экссудации в полость сустава. Другие исследования (определение ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, ферментов стрептококков) вряд ли стоит проводить, так как у пациентки

отсутствует клиника ревматоидного артрита, системной красной волчанки и ревматизма.

158. Правильный ответ – г.

Так как у пациентки заподозрена бактериальная (гонококковая) этиология поражения суставов, еще до получения результатов бактериологического исследования необходимо проводить терапию антибиотиками. Это связано с тем, что для бактериальных артритов характерна быстрая деструкция суставов и здесь очень важно не упустить время. Кортикостероиды в данном случае противопоказаны, а остальные методы считаются вспомогательными.

159.Правильный ответ – в.

Упациента вероятнее всего синдром Рейтера, для которого ти-

пично:

- олигоартрит нижних конечностей; - энтезопатия (фасцит стопы, тендегеит ахиллова сухожилия; - сакроклеит (ассиметричный);

- урогенитальные проявления (уретрит, простатит); - поражения глаз (конъюнктивит, увеит);

- поражения кожи (кератодермия – поражение кожи, напоминающее бляшки).

Часто в процесс вовлекается сердечно-сосудистая система (перикардит, атриовентрикулярные блокады, аортит). У 80% больных синдромом Рейтера определяют HLA-B27. Дебютирует заболевание, как правило, в молодом возрасте, нередко после кишечной инфекции, часто рецидивирует. Необычно тяжелые формы синдрома Рейтера наблюдаются у больных СПИДом.

160.Правильный ответ – б.

Убольного, вероятно, синдром Шегрена (сухой синдром). Сухость во рту и глазах позволяет предположить поражение слюнных и слезных желез, артралгии являются признаком первичного синдрома Шегрена. Для этого синдрома характерны кожные изменения.

При ревматоидном артрите может быть вторичный синдром Шегрена, но поражение суставов (артралгия), имеющееся у пациента нетипично для него.

В настоящее время синдром Шегрена определяют как идиопатическое аутоиммунное заболевание с характерной сухостью полости рта (ксеростомия) и глаз (сухой кератоконъюнктивит). Типично увеличение околоушных и слезных желез.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

161.Правильный ответ - в.

Согласно современной классификации по течению выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую бронхиальную астму (БА). Приведенные в тесте функциональные показатели – пиковая скорость выдоха (ПСВ) и объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ) < 60% и суточный разброс этих показателей > 30% соответствуют критериям тяжелой БА.

162.Правильный ответ - а.

ВПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ ВЗГЛЯДЫ НА ПРОБЛЕМУ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СУЩЕСТВЕННО ИЗМЕНИЛИСЬ. В ЧАСТНОСТИ, ПРЕДЛОЖЕНЫ НОВОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СЧИТАЕТСЯ, В ЕЕ ОСНОВЕ ЛЕЖИТ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС), КЛАССИФИКАЦИЯ (ОНА ЗНАЧИТЕЛЬНО УПРОЩЕНА) И ПЕРЕСМОТРЕНЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ. ТАК, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОМИТЕТ ВОЗ ПО БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ РЕКОМЕНДУЕТ (1992) ДВЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ:

1.ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ:

а) нестероидные (интал и тайлед); б) стероидные (преимущественно ингаляционные формы).

2.Бронходилататоры:

а) В2 -агонисты; б) холинолитики;

в) метилксантины.

163. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - А.

Все перечисленные препараты (пропранолол, гепарин, нитроглицерин, стрептокиназа, фентанил) можно использовать при инфаркте миокарда, однако блокатор β-адренорецепторов пропранолол нельзя использовать при бронхиальной астме. Дело в том, что пропранолол (анаприлин, обзидан) относится к группе неселективных β- адреноблокаторов, он блокирует не только β1-рецепторы, расположенные в миокарде, но и β2-рецепторы, расположенные в сосудах и бронхах. Блокирование β2-рецепторов у больного с бронхиальной астмой, как правило, приводит не только к приступу астмы, но и часто заканчивается астматическим статусом. В связи с этим применение пропранолола у больного с инфарктом миокарда на фоне бронхиаль-

ной астмы недопустимо. В данной ситуации можно использовать (очень осторожно!) небольшие дозы кардиоселективных b- адреноблокаторов (атенолол, метапролол, тимолол, ацебутолол), либо вообще отказаться от применения b-адреноблокаторов и заменить их препаратами других групп (например, антагонистом кальция – верапамилом).

164. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

СРЕДИ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ИНТАЛ (КРОМОГЛИНАТ НАТРИЯ) И ТАЙЛЕД (НЕДОПРОМИЛ НАТРИЯ) ВХОДЯТ В ГРУППУ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (ТОЧНЕЕ – НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ), АТРОВЕНТ (ИПРАТРОПИУМ БРОМИД) ЯВЛЯЕТСЯ ХОЛИНОЛИТИКОМ И ТОЛЬКО БЕРОТЕК (ФЕНОТЕРОЛ) И ФОРМОТЕРОЛ – ЯВЛЯЮТСЯ СИМПАТОМИМЕТИКАМИ (СЕЛЕКТИВНЫМИ В2-АГОНИСТАМИ). ЭТИ ПРЕПАРАТЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ЯВЛЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ПОПУЛЯРНЫМИ СРЕДСТВАМИ ИЗ ГРУППЫ БРОНХОЛИТИКОВ. ИХ ЭФФЕКТ НАСТУПАЕТ ДОСТАТОЧНО БЫСТРО (НАЧИНАЕТСЯ ЧЕРЕЗ 5-10 МИНУТ, МАКСИМАЛЕН ЧЕРЕЗ 30-60 МИНУТ). БЕРОТЕК ЯВЛЯЕТСЯ КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИМ ПРЕПАРАТОМ (ЕГО ДЕЙСТВИЕ СОХРАНЯЕТСЯ 7-8 ЧАСОВ), ФОРМОТЕРОЛ – ДЛИТЕЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИМ (ЭФФЕКТ УДЕРЖИВАЕТСЯ 12-14 ЧАСОВ).

165. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Г.

ОБЪЕМ ФОРСИРОВАННОГО ВЫДОХА ЗА 1 С (ОФВ1) – ОБЪЕМ ВОЗДУХА, ФОРСИРОВАННО ВЫДЫХАЕМЫЙ (ИЗГОНЯЕМЫЙ ИЗ ЛЕГКИХ МАКСИМАЛЬНЫМ УСИЛЕНИЕМ) ЗА 1 С ПОСЛЕ ПОЛНОГО ВЫДОХА, - ОТРАЖАЕТ СОСТОЯНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. ОФВ1 ВЫРАЖАЮТ В ПРОЦЕНТАХ ОТ ЖИЗНЕННОЙ ЕМКОСТИ ЛЕГКИХ (ЖЕЛ). ЕГО НОРМАЛЬНАЯ ВЕЛИЧИНА ³ 80%. НАРЯДУ С ПИКОВОЙ ОБЪЕМНОЙ СКОРОСТЬЮ ВЫДОХА (ПОСВ), СНИЖЕНИЕ ОФВ1 УКАЗЫВАЕТ НА НАЛИЧИЕ И СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ.

166. Правильный ответ – д.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) одно из самых частых (занимает 3 место после ИБС и инсульта) труднодиагностируемых (частота ошибок достигает 50%) заболеваний. Самыми частыми признаками ТЭЛА считаются: появление внезапной одышки (90%), боли в грудной клетке (75%), страха (65%), тахикардии (60%). Что же

касается инфаркта легкого, то он наблюдается довольно редко (около 10%). Так что дежурный врач, вероятно, совершает очередную диагностическую ошибку.

167. Правильный ответ – г.

Анафилактический шок относится к группе так называемых перераспределительных шоков, для него характерно резкое снижение общего периферического сопротивления и генерализованное повышение проницаемости капилляров, что ведет к резкой гиповолемии.

В связи с этим терапию этого шока начинают с введения адреналина (обкалывание места введения 0.1% раствором – 0.2-0.3 мл, внутривенное или эндотрахеальное введения 1-2,0 мл).

Примерная последовательность введения препаратов при анафилактическом шоке следующая:

1)адреналин;

2)кортикостероид;

3)плазмозамещающий раствор.

Антигистаминные препараты (димедрол, квамател) следует вводить после восстановления гемодинамики, так как они могут снижать АД.

168. Правильный ответ – в.

У больной, вероятно, имеет место тромбоэмболия легочной артерии – одно из самых распространенных и труднодиагностируемых заболеваний. Основание для такого вывода – наличие тромбофлебита нижних конечностей (источник эмболии), внезапность и драматизм начала заболевания (дурнота, головокружение, кашель, удушье), картина правожелудочковой недостаточности (распирание и боль в правом подреберье, вздутие шейных вен), изменение на ЭКГ (острая перегрузка правого предсердия). Для острого холецистита не характерны удушье, кашель, головокружение и изменения на ЭКГ; для бронхиальной астмы – тромбофлебит, дурнота, головокружение, отсутствие анамнеза и факторов – триггеров. Инфаркт миокарда у молодых женщин без факторов риска ИБС бывает крайне редко. О нейроциркуляторной дистонии (НЦД) вообще следует говорить осторожно, да и то только в тех случаях, когда достоверно исключена органическая патология.

169. Правильный ответ – в.

Трахеобронхит без кашля не бывает. Острое начало мало ха- рактерно для рака легкого. Бактериальная пневмония и спонтанный