vatutin_test_ru

лительную инфильтрацию миокарда с некрозом и/или дегенерацией кардиомиоцитов, нетипичную для ишемического повреждения».

В данном случае имеет место тяжелый миокардит, так как у пациента имеется выраженная сердечная недостаточность, серьезное нарушение ритма (фибрилляция предсердий) и дилатация полостей сердца.

37. Правильный ответ – а .

Любой из пяти перечисленных цитостатиков обладает определенной кардиотоксичностью. Так, винкристин и циклофосфан могут вызывать преходящую ишемию миокарда, 5-фторурацил – инфаркт миокарда и внезапную смерть, амсакрин - различные сердечные аритмии. Однако наиболее выраженной кардиотоксичностью обладают антрациклиновые антибиотики, к которым относится доксорубицин. Именно для этих цитостатиков характерны поздние кардиальные осложнения, которые появляются через несколько месяцев или лет после их применения (хотя кардиотоксичность антрациклинов может проявиться сразу же после их введения). Типичные признаки тяжелой антрациклиновой кардиомиопатии - кардиомегалия и застойная сердечная недостаточность, рефрактерная к медикаментозной терапии. Во многих случаях единственным средством спасения таких больных является трансплантация сердца.

38. Правильный ответ – б.

Все перечисленные наркотики оказывают тяжелое негативное воздействие на организм человека, и прежде всего на его ЦНС, однако кардио- и вазотоксичность присуща в основном кокаину. Этот наркотик, оказывает системное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Он вызывает атриовентрикулярные и желудочковые блокады, удлиняет интервал Q-T. Кокаин блокирует обратный захват катехоламинов на пресимпатическом уровне, повышает их высвобождение из центральных и периферических депо. Это приводит к тахикардии, артериальной гипертонии и коронарной вазоконстрикции, усилении агрегации тромбоцитов. Ниже приведен перечень сердечно-сосудистых осложнений, связанных с использованием этого наркотика.

Таблица 1. Сердечно-сосудистые осложнения при воздействии кокаина

Стенокардия Инфаркт миокарда Миокардит

Артериальная гипертония Фатальные нарушения ритма и проводимости сердца Субарахноидальное кровоизлияние Инсульт Расслаивающаяся аневризма аорты

Гиперплазия интимы артерий Ранний прогрессирующий атеросклероз

39. Правильный ответ – д.

Наиболее вероятной причиной выраженной сердечной недостаточности в данном случае является вторичная кардиомиопатия (дистрофия миокарда), обусловленная тяжелой анемией (гемоглобин – 35 г/л). Естественно, сердечная недостаточность, может быть связана и с другими перечисленными заболеваниями. Однако, для рестриктивной кардиомиопатии характерны небольшие размеры сердца, для гипертрофической – необъяснима гипертрофия миокарда, особенно верхней трети межжелудочковой перегородки, чего нет у пациентки. При ишемической болезни сердца тяжелая сердечная недостаточность развивается, как правило, после перенесенного Q-инфаркта миокарда, либо вследствие неконтролируемых тахиили брадиаритмий. Если бы у пациентки не было тяжелой анемии, то дилатацию полостей сердца и выраженную систолическую сердечную недостаточность можно было бы объяснить дилатационной кардиомиопатией, однако, есть анемия.

40.Правильный ответ – г.

Упациентки картина тиреотоксикоза – исхудание, экзофтальм, тремор рук, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, увеличение правой доли щитовидной железы, повышение тиреотокисна

(Т4) и снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Данное поражение миокарда – вторичная (эндокринная) кардиомиопатия (тиреотоксическая дистрофия миокарда) и явиласт причиной сердечной не-

достаточности. Для гипотиреоза характерна брадикардия, снижение Т4 и повышение ТТГ.

Артериальная гипертония в данном случае носит вторичный характер и обусловлена тиреотоксикозом. Тиреотоксическую дистрофию миокарда часто ошибочно принимают за митральный стеноз на основании усиленного первого тона на верхушке сердца и фибрилляции предсердий. Митральный стеноз великолепно определяется с помощью эхокардиографии, на ЭКГ при этом пороке отмечаются гипертрофия левого пресердия и правого желудочка.

У пациентки есть клинические и инструментальные признаки гипертрофии левого желудочка, но они обусловлены тиреотоксикозом и артериальной гипертонией.

41. Правильный ответ - г.

В основную группу препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) входят ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды,

β-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактол, эплеринон).

Ингибиторы АПФ – показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

β-адреноблокаторы – нейрогуморальные модуляторы, применяются вместе с ингибиторами АПФ.

Диуретики – показаны всем больным с ХСН при наличии избыточной задержки натрия и воды в организме.

Сердечные гликозиды – назначаются в малых дозах и осторожно при синусовом ритме, а при тахисистолической фибрилляции (трепетании) предсердий на фоне ХСН они считаются средством выбора.

Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактол, эплери-

нон) используются вместе с ингибиторами АПФ и другими препаратами основной группы, как правило, при выраженной ХСН.

Основная группа препаратов (их всего пять) это лекарства с доказанным несомненным эффектом.

Остальные препараты, перечисленные в тексте, относятся к дополнительным (АРА II) или вспомогательным средствам (БМКК, антиаритмические препараты, цитопротекторы).

42.Правильный ответ - а.

Убольного с сердечной недостаточностью ежедневно следует контролировать массу тела, количество принятой и выделенной жидкости. Оптимальной считается такая доза диуретика, при которой больной ежедневно за счет увеличения диуреза теряет около 500 г массы тела. Более активная диуретическая терапия сопряжена с тяжелыми электролитными нарушениями (которые предрасполагают к возникновению фатальных сердечных аритмий и гликозидной интоксикации), гиповолемией (ведет к падению сердечного выброса и преренальной азотемии) и сгущением крови (повышается опасность тромбообразования и тромбоэмболий).

43.Правильный ответ - а.

Втесте приведена картина острой левожелудочковой недостаточности – отека легких. Это драматическая ситуация и действия медработника по оказанию помощи больному должны быть максимально быстрыми и эффективными. Из перечисленных препаратов (нитроглицерин, фуросемид, морфин, пеногаситель и дигоксин) все можно использовать для борьбы с отеком легких, но начинать терапию следует с нитроглицерина. Это связано с тем, что нитроглицерин является наиболее быстродействующим средством (при сублингвальном приеме его действие начинается через 1-2 мин, при внутривенном введении почти мгновенно «на игле»). Лечебный эффект других перечисленных средств начинается значительно позднее. Кроме того, нитроглицерин является, пожалуй, самым доступным препаратом (он должен постоянно находиться в кармане любого врача).

44.Правильный ответ - б.

При диастолической дисфункции (недостаточности) левого желудочка назначение сердечных гликозидов не только бесполезно, но и опасно (например, при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, когда применение сердечных гликозидов может привести к усилению обструкции и внезапной смерти больного).

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ ЗАКЛЮЧАЮТСЯ В УВЕЛИЧЕНИИ СИЛЫ И СКОРОСТИ СИСТОЛЫ СЕРДЦА И ЗАМЕДЛЕНИИ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНОГО РИТМА. ПРИМЕНЕНИЕ ДИГОКСИНА ПРИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЖЕТ БЫТЬ ОПРАВДАННЫМ, ЕСЛИ ОНА СОЧЕТАЕТСЯ С ПРЯМЫМИ ПОКАЗАНИЯМИ К НАЗНАЧЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ – СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ СЕРДЦА, ДИЛАТАЦИЕЙ ПОЛОСТЕЙ ЖЕЛУДОЧКОВ, МЕРЦАТЕЛЬНОЙ ТАХИАРИТМИЕЙ ИЛИ РИТМОМ «ГАЛОПА».

45. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

ВО ВРЕМЯ СНА В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ПРИТОК КРОВИ К СЕРДЦУ (ВОЗРАСТАЕТ ПРЕДНАГРУЗКА), ЧТО ПРИ СЛАБОСТИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА (ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА) УВЕЛИЧИВАЕТ ОБЪЕМ КРОВИ В ЛЕГОЧНЫХ СОСУДАХ, ДАВЛЕНИЕ В ЛЕГОЧНЫХ КАПИЛЛЯРАХ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ТРАНССУДАЦИЕЙ ПЛАЗМЫ В ИНТЕРСТИЦИИ ЛЕГКИХ И АЛЬВЕОЛЫ – ЭТО РЕЗКО УМЕНЬШАЕТ ОКСИГЕНАЦИЮ КРОВИ, ВЫЗЫВАЕТ ОДЫШКУ, КАШЕЛЬ, УДУШЬЕ

(КАРДИАЛЬНАЯ АСТМА) И НЕРЕДКО (ЕСЛИ НЕ ПРИНЯТЬ НЕОБХОДИМЫЕ МЕРЫ) ЗАКАНЧИВАЕТСЯ ОТЕКОМ ЛЕГКИХ. В ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ ТАКИЕ ЭПИЗОДЫ НАЗЫВАЮТ «ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ОДЫШКОЙ».

ВСЛЕДСТВИЕ ЭТОГО, МНОГИЕ БОЛЬНЫЕ С ТЯЖЕЛОЙ (ЛЕВОСТОРОННЕЙ/ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ) СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВЫНУЖДЕНЫ НОЧНЫЕ ЧАСЫ ПРОВОДИТЬ В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ (В КРЕСЛЕ), ЧТО УМЕНЬШАЕТ ПРЕДНАГРУЗКУ.

46. Правильный ответ – г.

Самым надежным физикальным признаком сердечной недостаточности у лиц старше 40 лет является ритм галопа с ΙΙΙ тоном (хотя в норме он выслушивается у молодых физически развитых людей). Нарушение ритма, в частности, экстрасистолическая аритмия, не всегда обязательно сочетаются с сердечной недостаточностью. Хрипы в легких, отеки, асцит могут встречаться не только при недостаточности кровообращения, но и при других заболеваниях (пневмонии, опухоли, болезни печени, почек и др.).

47. Правильный ответ – а.

Суточное потребление поваренной соли при наличии явных признаков сердечной недостаточности должно быть сокращено до 1 г в сутки и ни в коем случае не превышать 3 г.

Для этого необходимо:

-недосаливать пищу во время еды (убрать солонку со стола!);

-не есть продукты, содержащие повышенное количество соли (соленые овощи, рыбу, салями и т. д.).

При необходимости более строгого ограничения потребления соли (1,2 –1,8 г/сутки.) не следует солить пищу и во время ее приготовления (такая необходимость обычно возникает в тяжелых случаях сердечной недостаточности).

48.Правильный ответ – в.

Появление у больного с хронической сердечной недостаточностью мерцательной аритмии (фибрилляции/трепетания предсердий) в несколько раз увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. В связи с этим таким больным можно рекомендовать постоянный прием непрямых антикоагулянтов (например, варфарина) или антиагрегантов (аспирина, тиклопидина или клопидогреля). В других случаях (при стойкой синусовой тахикардии, экстрасистолии, дилатации полостей

сердца) такая мера не используется (если, конечно, в анамнезе больного нет эпизодов тромбоэмболий, а в полостях сердца нет тромбов).

49. Правильный ответ – г.

Третий (патологический) тон сердца является, вероятно, наи- более ранним и значимым физикальным признаком сердечной недос- таточности. Лучше всего он определяется в положении больного лежа на левом боку в области верхушечного толчка при полном выдо- хе и задержке дыхания. Для облегчения аускультативной диагностики

третьего тона не следует сильно прижимать фонендоскоп к грудной клетке.

Механизм образования третьего тона сердца связывают с по-

терей тонуса миокардом левого желудочка и колебаниям его стенки во время выхода крови из левого предсердия (это можно видеть при ЭхоКГ).

Усиление тона в положении на левом боку, вероятно, связано с приближением сердца к грудной стенке и увеличением объема крови, поступающего в полость левого желудочка (увеличивается предна- грузка).

50. Правильный ответ – в.

При лечении сердечной недостаточности у больных митральным стенозом (именно этот порок сердца имеется у пациента) опасно использовать периферические вазодилататоры (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты, нитропруссид натрия и др.), так как они могут вызвать критическое падение АД (из-за невозможности увеличения сердечного выброса в ответ на дилатацию, ибо площадь митрального отверстия при их приеме не меняется) и отек легких (рефлекторная тахикардия в ответ на вазодилатацию укорачивает диастолу и уменьшает отток крови из левого предсердия и легких).

51.Правильный ответ – в.

Впоследние годы получены убедительные данные, что длительное (до 2 лет и более) назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) больным, перенесшим инфаркт миокарда, уменьшает дилатацию левого желудочка, предотвращает его так называемое «патологическое ремоделирование» и замедляет или предотвращает развитие сердечной недостаточности. Наиболее четко такой эффект отмечается у больных с величиной фракции выброса левого желудочка менее 40%, а также у лиц с клиническими признаками сердечной недостаточности.

52.Правильный ответ – г.

Всвязи с тем, что основной непосредственной причиной смерти больных с сердечной недостаточностью являются желудочковые нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), то применение антиаритмических препаратов может продлить жизнь таких больных. Мультицентровые, рандомизированные, плаце- бо-контролируемые исследования последних лет показали, что одним из таких препаратов является амиодарон (кордарон), назначаемый в небольших (100 – 200 мг/сут) дозах. Сходный эффект получен при

использовании β-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности (пропранолола) и соталола – антиаритмического препарата III класса (как и амиодарон). Хинидин же и флекаинид при длительном приеме уменьшают! выживаемость таких больных. Назначать новокаинамид длительно нельзя – он вызывает множество серьезных осложнений.

53. Правильный ответ – г.

Нью-Йоркская Ассоциация Сердца – New York Heart Association (NYHA) считает, что сердечная недостаточность (СН) имеется у каждого больного с органическим поражением сердца. Она делит СН на 4 функциональных класса (ФК). При I ФК СН не ограничивает физическую активность пациента (это бессимптомная дисфункция левого желудочка). У больных со II ФК СН вызывает небольшое ограничение физической активности (это легкая СН). При III ФК СН значительно ограничивает физическую активность больного (это среднетяжелая СН). При IV ФК симптомы СН наблюдаются в покое, а пациенты не в состоянии переносить даже минимальную физическую нагрузку без появления или усиления дискомфорта – это тяжелая СН.

Таким образом, симптомы и клинические проявления у представленного больного, перенесшего крупноочаговый инфаркт миокарда, соответствуют IV ФК СН по NYHA.

54. Правильный ответ – г.

Эхокардиография считается наиболее информативным методом в выявлении причины сердечной недостаточности (СН), характера дисфункции сердца и степени ее тяжести. Типичным для систолической сердечной недостаточности считается снижение (< 50%) фракции изгнания (ФИ), уменьшение (< 29%) степени систолического укорочения передне-заднего размера (% S) левого желудочка, расширение

его полости – конечно-диастолического и конечно-систолического размера (КДР и КСР).

При диастолической СН ФИ и размеры полости левого желудочка, как правило, находятся в пределах нормы, но изменяются параметры пассивного и активного трансмитрального кровотока, что определяется допплерографически.

55. Правильный ответ – б.

Нагрузочные тесты у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) проводятся в основном с целью определения его функционального статуса и эффективности лечения. В рутинной практике наиболее популярным нагрузочным тестом при ХСН является тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Условия проведения этого теста весьма просты: размеченный по 1 м коридор, секундомер и четкое объяснение задачи пациенту – он должен пройти по коридору в максимально для него быстром темпе 6-минутную дистанцию (время остановок для отдыха включаются в общий зачет). Данные многочисленных исследований свидетельствуют о высокой кореляционной связи теста с ФК ХСН и прогностической значимости: пройденная дистанция меньше 300 метров соответствует неблагоприятному прогнозу.

Следует подчеркнуть, что проведение 6-минутного нагрузочного теста у пациентов с ХСН достаточно безопасно и не сопряжено с риском развития серьезных осложнений.

В приведенном тесте пациент с ХСН во время теста с 6- минутной ходьбой прошел 500 метров. Согласно приведенной таблице это соответствует I ФК по NYHA.

Таблица 2.

Зависимость расстояния пройденного во время 6-минутного теста от ФК ХСН

56. Правильный ответ – в.

Согласно классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, Г.Ф. Ланга выделяют три стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН). При первой (легкой) ХСН ее симптомы (утомляемость,

одышка, сердцебиение) появляются только во время физических нагрузок. При второй А стадии (среднетяжелой) признаки ХСН – застойные явления в одном из кругов кровообращения (чаще в малом). При второй Б стадии (тяжелой) признаки застоя отмечаются в обоих кругах кровобращения, а при третьей (терминальной) развиваются не только выраженные нарушения гемодинамики, но и необратимые морфологические изменения в органах и тканях (кардиогенный цирроз печени, исхудание, кахексия и т.д.). У пациента, сведения о котором приведены в тесте имеются признаки ХСН с застоем крови в малом круге кровообращения, что соответствует второй А стадии процесса.

ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Именно сухой кашель является наиболее частым и характерным побочным эффектом ингибиторов АПФ. По разным источникам, сухой кашель наблюдается у 2-16% пациентов (особенно у пожилых лиц и женщин). Считается, что появление кашля связано с повышением активности брадикинина, возникающим под воздействием ингибитора АПФ.

В таких случаях ингибитор АПФ можно заменить препаратом

уступают по эффективности ингибиторам АПФ, но кашель они почти не вызывают.

58. Правильный ответ – а.

Считается, что в случае необходимости совершить дальнее путешествие больному , страдающему ХНК лучше использовать авиационный транспорт.Предпочтение отдается непродолжительным (до 2 – 2,5 часов) авиационным перелетам. Длительное передвижение существенно меняет биоритм пациента, способствует нарушению водно-электролитного баланса и усугублению недостаточности кровообращения. Особенно опасно (при любой форме путешествий) длительное нахождение больного ХНК в вынужденном положении (сидя) – это вызывает усиление отеков нижних конечностей и развитию тромбозов вен нижних конечностей. В таких случаях каждые 30 минут больной должен вставать, ходить или выполнять легкую гимнастику.

59. Правильный ответ – д.

Помимо того, что курение ухудшает оксигенацию крови, усиливает гипоксемию, способствует прогрессированию поражения респираторного тракта, оно является наиболее агрессивным фактором риска ИБС – самой частой причины ХНК.

Несмотря на то, что еще нет четких доказательств о влиянии вакцинации на течение ХНК, тем не менее считается, что вакцинация против гриппа и гепатита у таких больных целесообразна.

Путешествия больных ХНК допустимы, но следует помнить, что им не рекомендуется пребывания высокогорья, высокой температуры и влажности.

Больным IV ФК ХНК следует ограничивать сексуальную активность, им следует избегать чрезмерного эмоционального напряжения, перед половым актом принимать короткодействующие препараты (нитроглицерин). Прием виагры не противопоказан, если он не сочетается с приемом длительно действующих нитратов (нитросорбид, оликард и др.). У пациентов с I-III ФК СН сексуальные ограничения носят весьма умеренный характер. При этом следует помнить, что уменьшение СН восстанавливает сниженные сексуальные возможности.

Что же касается алкоголя, то употребление 20 мл чистого этанола в сутки пациентами с ишемическим генезом ХНК способствует улучшению прогноза.

60. Правильный ответ – д.

Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии у данного пациента, вероятно, связано с тахисистолической формой фибрилляции предсердий, несмотря на прием достаточных доз препаратов частота желудочковых сокращений (ЧЖС) у него достигает 169 мин –1 . При такой тахикардии из-за резкого уменьшения продолжительности диастолы желудочки просто не в состоянии адекватно наполняться кровью и это приводит к резкому снижению сердечного выброса. ЧЖС можно замедлить посредством увеличения дозы сердечных гликозидов и β-адреноблокаторов – эти препараты блокируют проведение импульса возбуждения в зоне атриовентрикулярного (а-в) соединения. Однако делать этого не следует – у пациента уже гипотония (АД 85/60 мм рт. ст.), а это противопоказание к использованию β-адреноблокаторов, а большие дозы сердечных гликозидов при ХСН существенно ухудшают прогноз.