vatutin_test_ru

Какой препарат из перечисленных следует ввести больному первым?

а) адреналин б) преднизолон в) димедрол г) фамотидин

д) солевой раствор

Тест 279. Какое положение больного считается наиболее оп- тимальным при купировании приступа стенокардии напряжения суб- лингвальным приемом нитроглицерина?

а) лежа на спине б) лежа на правом боку

в) лежа на левом боку г) сидя д) стоя

Тест 280. В некоторых случаях клинически и по данным обычной ЭКГ, записанной в 12 стандартных отведениях, невозможно установить характер тахиаритмии. В частности, иногда трудно отличить атриовентрикулярную тахиаритмию от предсердной или желудочковой.

Какой лекарственный препарат можно использо- вать в подобных случаях в целях дифференциальной диаг- ностики?

а) новокаинамид б) верапамил

в) амиодарон (кордарон)

г) пропранолол (обзидан, анаприлин) д) аденозинтрифосфат (АТФ)

Тест 281. Больной К.,42 лет, доставлен в приемный покой в ночь под Новый год в астматическом статусе. Около 10 лет страдает бронхиальной астмой, приступы которой наблюдались только в период цветения амброзии. Настоящее ухудшение связывает с действием

какого-то препарата, который он принимает в течение 10 дней по поводу впервые возникшей стенокардии.

Какой это препарат?

а) пропранолол б) нитросорбид в) аспирин г) панангин д) ловастатин

Тест 282. Электрическая кардиоверсия (воздействие на сердце мощным разрядом электрической энергии, синхронизированным с кардиоциклом) может быть использована при лечении:

а) наджелудочковой экстрасистолии б) желудочковой экстрасистолии в) фибрилляции желудочков г) асистолии д) мерцательной аритмии

Тест 283. У больного К., 43 лет, с острым инфекционным эндокардитом, внезапно появилась боль и парестезия в области левой голени. Из-за слабости и нарастающей боли в икроножных мышцах с трудом передвигается. Кожа левой стопы бледная, пульс на стопе отсутствует.

Такая картина характерна для острого:

а) миозита б) полиневрита

в) флеботромбоза г) тромбофлебита

д) артериального тромбоза (эмболии)

Тест 284. Больной Т., 60 лет, страдавший гипертонической болезнью, доставлен в санпропускник спустя час от начала приступа интенсивной боли в области грудины с распространением в межлопаточную и эпигастральную область. Состояние тяжелое, адинамичен, стонет. АД на правой руке 180/60 мм рт. ст., пульс 90 в мин-1. На левой руке пульс и АД не определяются. Вдоль левого края грудины выслушивается протодиастолический шум. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, ишемия в области боковой стенки. Эхокардиографически

выявлена регургитация на аортальном клапане, расширение тени аорты и жидкость в полости перикарда.

У больного вероятнее всего имеет место:

а) острый инфаркт миокарда б) тромбоэмболия легочной артерии

в) тромбоз левой подключичной артерии г) расслаивающая аневризма аорты д) острый перикардит

Тест 285. У больного К., 64 лет, с расслаивающей аневризмой аорты, начата терапия нитропруссидом натрия (внутривенное капельное введение). Это снизило АД (с 200/110 мм рт. ст. до 120/80 мм рт. ст.) и уменьшило болевой синдром.

Какой препарат следует обязательно включить в терапию данному больному дополнительно?

а) β-адреноблокатор (пропранолол) б) антиагрегант (аспирин)

в) антикоагулянт (гепарин)

г) тромболитик (стрептокиназу)

д) сердечный гликозид (строфантин)

Тест 286. Поздней ночью в терапевтический санпропускник обратился 30-летний пациент с жалобами на резчайшую боль в межлопаточной области. Врач констатировал у него легкое опьянение, тахикардию (пульс 120 мин-1), гипотонию (АД 70/40 мм рт. ст.), но определить причину боли затруднялся. Он не мог исключить шейно-грудной остеохондроз, инфаркт миокарда, расслоение аневризмы аорты, спонтанный пневмоторакс, симуляцию и наркотическую зависимость.

Какова тактика врача в данной ситуации?

а) устранить боль немедленно б) - после дообследования

в) - после осмотра «узких» специалистов г) - после осмотра нарколога

д) отправить пациента в другое лечебное учреждение

Тест 287. В санпропускник доставлен 30-летний электрик, час назад получивший электротравму. Сразу же после травмы терял сознание, наблюдалась рвота, судороги, нарушение зрения и слуха, сни-

жение АД. В момент осмотра жалуется на снижение зрения, жжение в области левой кисти и правой пятки, где имеются локальные ожоги. Число дыханий 16 мин-1, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 мин-1.

Что необходимо сделать?

Тест 288. В результате взрыва ядерного реактора, тридцатилетний рабочий получил равномерное ионизирующее облучение в дозе

1,5 Гр (Грей).

Это приведет к:

а) острой лучевой реакции б) острой лучевой болезни (ОЛБ) 1 степени (легкой)

в) ОЛБ II степени (среднетяжелой) г) ОЛБ III степени (тяжелой)

д) ОЛБ IV степени (крайне тяжелой)

Тест 289. У пожилого пациента, ошибочно принявшего несколько таблеток неизвестного медикамента, имеется резкая слабость, заторможенность, рвота, выраженная брадикардия (пульс 25 мин-1), экстрасистолия, гипотония (АД - 55/20 мм рт. ст.) и нарушение зрения

– появление желто-зеленого контура вокруг предметов.

Какой из медикаментов находившихся в домашней аптечке, ве- роятнее всего принял пациент?

а) аспирин (ацетилсалициловая кислота)

б) верапамил (блокатор кальциевых каналов) в) пропранолол (блокатор β-адренорецепторов) г) дигоксин (сердечный гликозид)

д) фенобарбитал (барбитурат)

Тест 290. В санпропускник многопрофильной больницы с диагнозом: аппендицит? доставлен 85-летний пациент. Жалуется на тошноту, анорексию, мигрирующую боль в животе и области мошонки, задержку мочеиспускания и дефекации. Болеет около суток. Вял и

сонлив. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в подложечной области и зоне прямой кишки. Пульс 100 мин-1, АД – 110/60 мм рт. ст., температура тела 37,2оС. Анализ крови без особенностей. В анализе мочи небольшая гематурия и лейкоцитурия. Пациент осмотрен терапевтом, хирургом, гастроэнтерологом и урологом. Диагноз остается неясным.

Дежурный врач намерен госпитализировать пациента. В какое отделение?

а) терапевтическое б) хирургическое

в) гастроэнтерологическое г) урологическое д) любое

Тест 291. У юноши 18 лет с язвенным кровотечением имеется гипотония (АД – 80/60 мм рт. ст.) и тахикардия (пульс 110 мин-1) в положении лежа. При попытке занять вертикальное положение неоднократно наблюдался ортостатический коллапс.

Это говорит о потере

а) 10% объема крови б) 15% в) 20% г) 30% д) > 40%

Тест 292. У 80-летнего пациента, страдающего ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, умеренной сердечной недостаточностью, у которого подозревают рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) имеется:

а) боль в грудной клетке б) эпизоды кратковременной потери сознания в) кровохарканье

г) приступы одышки в горизонтальном положении д) приступы одышки в вертикальном положении

Какой из перечисленных признаков наиболее характерен для ТЭЛА?

Часть 2. ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ К ТЕСТАМ

СИЯ СЕГМЕНТА ST, ИСЧЕЗНУВШАЯ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРИСТУПА, ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ СТЕНОКАРДИИ. В КАРТИНУ СТЕНОКАРДИИ ВПОЛНЕ УКЛАДЫВАЕТСЯ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕВОГО ПРИСТУПА (15 МИН).

Вданном случае речь идет о стенокардии напряжения, патоморфологической основой которой является так называемая «неосложненная» атеросклеротическая бляшка, уменьшающая просвет коронарной артерии на 50% (75%) и более. Если в состоянии покоя у таких больных потребности сердца в кислороде удовлетворяются, то при нагрузке возникает кислородный дефицит, так как пораженные атеросклерозом коронарные артерии теряют способность адекватно расширяться.

Нагрузка (напряжение), при которой увеличивается потребление сердцем кислорода, может быть обусловлена увеличением частоты сердечных сокращений, возрастанием сосудистого сопротивления (постнагрузки) или притока крови к сердцу (преднагрузки).

Вприведенном случае в момент приступа стенокардии имелась тахикардия, что обусловило повышенную нагрузку на миокард и привело к транзиторной его ишемии.

При стенокардии покоя ишемия миокарда возникает вследствие уменьшения доставки кислорода из-за возникновения в просвете коронарной артерии преходящих тромбоцитарных агрегатов (обычно они формируются в области «осложненной» атеросклеротической бляшки, на поверхности которой появляются эрозии или трещины).

Причиной спонтанной стенокардии является вазоспазм, ее приступы обычно возникают в ночные часы, более длительны и сопровождаются подъемом сегмента ST.

2.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Г.

ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА ДОСТАТОЧНО НАЛИЧИЕ ЛЮБЫХ ДВУХ ИЗ ТРЕХ КРИТЕРИЕВ:

1)изменений на ЭКГ;

2)типичной клиники;

3)повышение активности ферментов.

Диагноз инфаркта миокарда подтверждается и повышением в крови больного уровня тропонинов Т и I – наиболее чувствительных биохимических маркеров некроза миокарда.

В приведенном тесте после приступа на ЭКГ появились изменения конечной части комплекса QRST (возникла депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т), которые удерживались около 5 недель, что весьма характерно для мелкоочагового инфаркта миокарда. В картину инфаркта миокарда укладывается и характер болевого приступа (длительность около получаса, сочетание с удушьем и потливостью). В сторону от правильного диагноза может увести локализация боли (межлопаточная область), но при инфаркте миокарда атипичная локализация боли бывает достаточно частой (здесь следует помнить, что боль в любой зоне грудной клетки, прежде всего, должна расцениваться как проявление ишемической болезни сердца, если не будет доказано обратное).

Таким образом, наличие типичной клиники и изменений на ЭКГ обосновывают диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда (инфаркта миокарда без зубца Q).

3. Правильный ответ - в.

Вприведенной клинической ситуации во время 15 минутного приступа давящей боли за грудиной на снятой у больного 44 лет ЭКГ возникла ишемическая депрессия сегмента ST, исчезнувшая после его прекращения. Все это типично для стенокардии. Так как в момент и после приступа у больного отсутствовала какая-либо нагрузка (число сердечных сокращений, артериальное давление и положение тела пациента существенно не изменились), то можно прийти к заключению, что в данном случае имеет место стенокардия покоя. Нормальное содержание тропонинов T и I после болевого приступа также характерно для стенокардии.

Как известно, стенокардия покоя относится к группе нестабильных стенокардий, куда помимо нее входит впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия. Патоморфологической основой такой стенокардии является «осложненная» атеросклеротическая бляшка с эрозией или трещиной в эндотелии ее покрышки и связанный с ними вазоспазм и частичный (непрочный, преходящий) тромбоцитарный тромбоз.

4.Правильный ответ - в.

Вприведенном клиническом наблюдении представлена типичная картина спонтанной стенокардии. Так, в момент ее приступа боль-

ной не испытывал напряжения (не изменялась пред- и постнагрузка, а частота сердечного ритма при этом была даже меньше), что исключает стенокардию напряжения. Болевые загрудинные приступы беспокоят пациента в течение 2 месяцев (это исключает диагноз впервые возникшей стенокардии, о которой можно говорить на протяжении месяца с момента ее появления), они стереотипны, возникают преимущественно ночью, 1-2 раза в неделю и длятся до получаса (что исключает прогрессирующую стенокардию, для которой характерно нарастание длительности, частоты или тяжести приступов). В отличие от стенокардии покоя, при спонтанной стенокардии возникает не депрессия, а подъем (элевация) сегмента SТ, а ведущим ее механизмом является вазоспазм.

Таким образом, основными признаками спонтанной стенокар- дии (стенокардии Принцметала, особой стенокардии) являются:

1.ПОЯВЛЕНИЕ ПРИСТУПОВ В ПОКОЕ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В НОЧНЫЕ ЧАСЫ.

2.БОЛЕЕ ДЛИТЕЛЬНЫЕ, ЧЕМ ОБЫЧНО ПРИСТУПЫ (ДО ПОЛУЧАСА И БОЛЕЕ).

3.ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST В МОМЕНТ ПРИСТУПА.

4.ВЕДУЩИМ МЕХАНИЗМОМ СПОНТАННОЙ СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЕТСЯ ВАЗОСПАЗМ.

5.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ВАЛИДОЛА И КОРВАЛОЛА СОМНИТЕЛЕН, У КОРГЛИКОНА И АТФ ОН ВООБЩЕ ОТСУТСТВУЕТ. СОЧЕТАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИТРАТА (НИТРОГЛИЦЕРИНА) И АНТАГОНИСТА КАЛЬЦИЯ (НИФЕДИПИНА) НЕЖЕЛАТЕЛЬНА: НЕСМОТРЯ НА ТО, ЧТО ОБА ПРЕПАРАТА УЛУЧШАЮТ КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК И УМЕНЬШАЮТ НА СЕРДЦЕ ПРЕД- И ПОСТНАГРУЗКУ (ЭФФЕКТ, БЕССПОРНО, ПОЛЕЗНЫЙ), ОНИ, ВЫЗЫВАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ВАЗОДИЛАТАЦИЮ, ПРОВОЦИРУЮТ РЕФЛЕКТОРНУЮ ТАХИКАРДИЮ (ЭФФЕКТ В ДАННОЙ СИТУАЦИИ ВРЕДНЫЙ – У БОЛЬНОГО УЖЕ ИМЕЕТСЯ ТАХИКАРДИЯ, А ЕЕ УСИЛЕНИЕ УВЕЛИЧИТ НАГРУЗКУ НА МИОКАРД И, ЕСТЕСТВЕННО, ПОТРЕБНОСТИ СЕРДЦА В КИСЛОРОДЕ). ИСПОЛЬЗУЯ ЖЕ КОМБИНАЦИЮ НИТРОГЛИЦЕРИНА И БЛОКАТОРА β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ ПРОПРАНОЛОЛА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ У БОЛЬНОГО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ТАХИКАРДИЕЙ, МЫ КАК БЫ УБИВАЕМ ДВА ЗАЙЦА: УЛУЧШАЕМ КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК (УВЕЛИЧИВАЕМ ДОСТАВКУ К

СЕРДЦУ КИСЛОРОДА) И УМЕНЬШАЕМ ЕГО ПОТРЕБЛЕНИЕ (УМЕНЬШАЕМ ПРЕД- И ПОСТНАГРУЗКУ, ЗАМЕДЛЯЕМ ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНОГО РИТМА).

6.Правильный ответ – б.

Взависимости от степени тяжести стабильной стенокардии напряжения выделяют 4 функциональных класса (ФК) заболевания.

У больных с 1 ФК ее приступы возникают во время сверх нагрузок; со 2 – при ходьбе по ровному месту в нормальном темпе на расстояние более 500 метров, подъеме по лестнице выше первого этажа; с

3– во время ходьбы на расстояние 100-500 метров, подъеме менее чем на 1 этаж; с 4- во время ходьбы на 50-100 метров, в покое.

Таким образом, в приведенном тесте тяжесть стенокардии соответствует 2 ФК.

Более точно ФК стенокардии определяют с помощью нагрузочных (велоэргометрия, тредмилметрия, чреспищеводная стимуляция) тестов.

7.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - А.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКГ - ИЗМЕНЕНИЯ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ КРУПНООЧАГОВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА, РЕГИСТРИРУЮТСЯ В ОТВЕДЕНИЯХ I, AVL, V1-V5, ЧТО СООТВЕТСТВУЕТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНФАРКТА В ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

8. Правильный ответ – г.

Нарушения ритма являются самым частым осложнением инфаркта миокарда и самой частой причиной смерти таких больных (во всяком случае на догоспитальном этапе).

Частота других осложнений:

-отек легких – 10-25%,

-аневризма сердца – 10%,

-кардиогенный шок – 5-8%,

-синдром Дресслера – 1%.

После создания блоков и палат интенсивной терапии с постоянным мониторингом ЭКГ и кардиореанимационным оборудованием, смертность больных инфарктом миокарда от аритмий сердца существенно сократилась.