vatutin_test_ru

113. Правильный ответ – д.

Применение любого антиаритмического препарата у больного с синдромом слабости синусового узла (СССУ) крайне опасно, т.к. они могут вызывать выраженную брадикардию или асистолию. Однако, при наличии искусственного водителя ритма (ИВР), работающего в режиме VVI (по требованию), больному с СССУ можно вводить лю- бой антиаритмический препарат для купирования пароксизма тахиа- ритмий. Асистолия и брадикардия такому больному не грозит – эти осложнения предотвратит ИВР.

114.Правильный ответ – г.

Вусловиях нормы импульс возбуждения сердца возникает в си-

нусовом узле (СУ), расположенном в верхней части правого предсер- дия (ПП). Узел состоит из так называемых Р – клеток, автоматиче- ски генерирующих импульс возбуждения, промежуточных клеток, передающих эти импульсы, и клеток Пуркинье, проводящих импульс. Рабочий миокард ПП возбуждается непосредственно из СУ, а меж- предсердный проводящий пучок Бахмана обеспечивает передачу им- пульса возбуждения на миокард левого предсердия (ЛП), причем нача-

ло возбуждения ЛП запаздывает по отношению к возбуждению ПП примерно на 0,02 с.

115. Правильный ответ – а.

Атриовентрикулярный узел (АВУ) расположен в нижней трети межпредсердной перегородки. Как и синусовый узел, он содержит промежуточные клетки, клетки Пуркинье и Р- клетки (их число и ак- тивность меньше, чем Р – клеток синусового узла). Основная функция АВУ – сортировка и проведение импульсов возбуждения, а в некото- рых случаях он выполняет и функцию автоматизма, которая обеспе- чивается Р – клетками.

116.Правильный ответ – д.

В1992 году братья P. и J. Brugada опубликовали наблюдение за

8пациентами (6 мужчин и 2 женщины), имевшими в анамнезе синко- пальные состояния и эпизоды клинической смерти без какого-либо органического заболевания сердца. Единственной особенностью у па-

циентов было наличие блокады правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST в правых грудных отведениях на ЭКГ покоя.

Внастоящее время синдромом Бругада называют клинико- электрокардиографический синдром, характеризующийся обмороками

и эпизодами внезапной сердечной смерти у пациентов без органиче- ских изменений в сердце, проявляющийся на ЭКГ блокадой правой ножки пучка Гиса, подъемом сегмента ST в правых грудных (V1-V3) отведениях (которые могут транзиторно исчезать) с возникновением

на этом фоне эпизодов полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, обуславливающих клиническую картину.

Прогноз при синдроме Бругада серьезный: больные часто уми- рают во время приступов вследствие фибрилляции желудочков.

117. Правильный ответ – а.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – это клинико- электрокардиографический синдром, обусловленный дисфункцией си- нусового узла. В его основе лежит повреждение с нарушением функ- ции автоматизма клеток синусового узла. Его клинические проявления весьма разные. В дебюте СССУ наблюдается необъяснимая синусовая брадикардия, в последующем появляются внезапные приступы надже- лудочковой тахикардии (чаще всего фибрилляции или трепетания предсердий). Вне приступов тахи-, брадиаритмии на ЭКГ часто выяв- ляют нормальный синусовый ритм. «Финалом» СССУ обычно являет- ся постоянная форма фибрилляции предсердий. При электрофизиоло- гическом исследовании у таких пациентов выявляют увеличение вре- мени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), корригиро- ванного ВВФСУ и времени синоатриального проведения.

Лечение СССУ в основном комбинированное – вначале хирурги- ческое (имплантация электрокардиостимулятора), а затем медика- ментозное (назначение антиаритмических препаратов).

118. Правильный ответ – д.

При остро возникшей атриовентрикулярной блокаде (АВБ) любой степени без нарушения гемодинамики лечебные мероприятия в основном направлены на борьбу с ее причиной. Если же острая АВБ вызывает нарушения гемодинамики (обычно это блокада 3-й степени, либо 2-й степени второго или третьего типа) дополнительно применяют:

-атропин;

-дофамин;

-аминофилин (эуфиллин);

-временную электрокардиостимуляцию.

При гемодинамически значимых хронических или рецидивирующих (как в нашем случае) АВБ необходима имплантация электрокардиостимулятора.

119. Правильный ответ – в.

Во время ядерно-магнитной томографии пациент подвергается воздействию магнитного поля большой мощности, это может вызвать нарушение работы стимулятора. В связи с этим данный метод исследования в целом противопоказан данному пациенту (как и лучевая терапия, если корпус стимулятора, находится непосредственно в зоне воздействия радиоактивного потока). Если же данные методы обследования/лечения все же крайне необходимы, следует проконсультироваться у производителей данной модели электрокардиостимулятора. Другие же методы диагностики/лечения, перечисленные в тесте, безопасны для работы кардиостимулятора, но следует избегать непосредственного попадания энергии литотриптора и электрокоагулятора на корпус искусственного водителя ритма.

120. Правильный ответ – д.

Так как такие блокады (синусовая и атриовентрикулярная высокой степени) всегда вызывают тяжелые гемодинамические нарушения, приводящие к ишемии мозга, и носят преходящий (транзиторный) характер, они могут ошибочно приниматься за эпилепсию, тромбоэмболию легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) нейроциркуляторную дистонию и т.д. Для диагностики таких блокад необходимо длительное (иногда многодневное или многомесячное) мониторирование ЭКГ или мгновенной записи ЭКГ в момент события (например, с помощью устройства Merlin – портативного электрокардиографа в виде часов).

(площадь отверстия › 2 см2), умеренный (1-2см2) и тяжелый (‹ 1 см). Таким образом, площадь митрального отверстия в 1,2 см2 характерна для умеренного МС. Следует заметить, что сужение митрального отверстия до 2,5 см2 обычно не вызывает особых нарушений гемодинамики.

122. Правильный ответ – г.

При застое крови в малом круге кровообращения на фоне митрального стеноза (а именно это имеет место у больного) наилучший эффект оказывают β-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, тимолол, атенолол, метопролол и др.), которые замедляют частоту сердечного ритма и удлиняют диастолу (то есть время трансмитрального кровотока), уменьшают сократимость правого желудочка (следовательно, и кровенаполнение легких).

Внутривенное введение β-адреноблокаторов (например, обзидана) бывает эффективным даже при отеке легких. Диуретики используют осторожно – их избыточная доза может снизить трансмитральный градиент давления и, естественно, сердечный выброс. Сердечные гликозиды и антикоагулянты (антиагреганты) у больных МС применяют, в основном, при возникновении мерцательной аритмии. Вазодилататоры при МС не используют – могут вызвать шок и отек легких.

123. Правильный ответ – а.

Этими препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл и др. Снижая сосудистое сопротивление, ингибиторы АПФ при митральной недостаточности (МН):

-облегчают и увеличивают выброс крови в аорту;

-уменьшают митральную регургитацию;

-замедляют развитие дилатации и дисфункции левого желу-

дочка.

При умеренной и тяжелой компенсированной МН их применя- ют в небольших дозах в виде монотерапии, а в случае появления де- компенсации – в комбинации с мочегонными и (особенно если имеется мерцательная тахиаритмия) сердечными гликозидами.

Эффективность β-адреноблокаторов при лечении МН изучена слабо, а эффективность «кардиотрофических» средств (АТФ, кокарбоксилаза, инозие-F, рибоксина) вообще отсутствует.

124.Правильный ответ – д.

Внорме площадь митрального отверстия составляет 4 –6 см2.

При митральном стенозе, основная причина которого ревматизм, она значительно уменьшается и иногда не превышает 0,5 см2. При вторичной (относительной) митральной недостаточности, являющейся следствием многих заболеваний сердца, сопровождающихся дилатацией полости левого желудочка (ИБС, дилатационной кардиомиопатии, дистрофии миокарда, аортальных и некоторых врожденных пороков)

она существенно увеличивается, так как дилатируется клапанное кольцо.

125. Правильный ответ – в.

Указанные эхокардиографические параметры характерны для умеренного аортального стеноза (АС), при котором площадь аортального отверстия находится в пределах 0,75 – 1,2 см2, а максимальный градиент давления между левым желудочком и аортой составляет 25 – 50 мм рт. ст.

Легкий АС характеризуется так: площадь отверстия ›1,2 – 2,0 см2, максимальный градиент давления ‹ 25 мм рт. ст., тяжелый – площадь ‹ 0,75 см2, градиент › 50 мм рт. ст. (компенсированный) и 25 – 50 мм рт. ст. (декомпенсированный АС). При тяжелом декомпенсированном АС отмечается также снижение фракции выброса левого желудочка и увеличение полости левого предсердия.

126.Правильный ответ – а.

В«классическую триаду» клинических признаков – абсолютных показаний к хирургическому лечению аортального стеноза (АС), по- мимо стенокардии и сердечной недостаточности входят обмороки. Синкопальные состояния, как правило, наблюдаются при умеренном и тяжелом АС. Обычно они возникают на фоне физической нагрузки. Когда расширение артериол большого круга (с перераспределением кровотока к работающим мышцам) в сочетании с ограниченным из- за стеноза сердечным выбросом вызывает резкое падение АД и ише- мию мозга.

Появление у больного АС хотя бы одного из признаков «классической триады» приводит к существенному возрастанию летальности. Средняя продолжительность жизни больного АС, осложненного стенокардией, составляет около 5 лет, обмороками – 3 года, сердечной недостаточностью – 2 года. Своевременно проведенная операция (протезирование клапана, балонная вальвулопластика) существенно улучшает прогноз у больных АС.

127.Правильный ответ – г.

Увеличение объема регургитации АН происходит при замедлении частоты сердечного ритма (ЧСР), так как при этом удлиняется диастола (длительность систолы практически не меняется). Для примера можно привести следующие данные физиологов:

В связи с этим препараты, замедляющие частоту сердечного ритма, могут существенно увеличить объем регургитации при АН. Из перечисленных средств таким эффектом обладают β-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Помимо них, частоту сердечного ритма могут уменьшить и некоторые другие препараты, к примеру, фенилалкиламиновые (верапамил) и бензодиазепиновые (дилтиазем) блокаторы кальциевых каналов. Вследствие этого препараты, замедляющие частоту сердечного ритма при АН, противопоказаны. У таких больных нельзя использовать и внутриаортальную балонную контрпульсацию – она тоже увеличивает объем регургитации.

128. Правильный ответ – в.

Данные, полученные в последние годы, показали, что сохранению функции левого желудочка и предотвращению его дилатации при аортальной недостаточности (АН) в наилучшей степени способствует постоянный прием периферических вазодилататоров, и в первую очередь – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Эти препараты одновременно облегчают выброс крови в аорту (снижают постнагрузку) и уменьшают аортальную регургитацию (снижают преднагрузку). Ингибиторы АПФ считаются базовыми препаратами при лечении больных с умеренной и тяжелой компенсированной АН. При появлении декомпенсации АН (снижении фракции выброса) к ним присоединяют сердечные гликозиды и диуретики.

129. Правильный ответ – в.

Коллапс и обморок у больных аортальным стенозом (АС) чаще всего вызывают вазодилататоры (ингибиторы АПФ, нитраты, антагонисты кальция, периферические α-адреноблокаторы). Обычно прием вазодилататоров вызывает уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), что рефлекторно увеличивает сердечный выброс (СВ) и падения артериального давления (АД) до критических цифр не происходит. Так как при АС кровоток фактически «фиксирован» узким аортальным отверстием, то уменьшение ОПСС под влиянием вазодилататоров не сопровождается адекватным ростом СВ и это может вызвать резкое снижение АД, коллапс и обморок.

чие вегетаций на створках клапанов и пристеночном эндокарде (иногда с вовлечением в процесс интимы аорты и крупных артерий). В общей популяции чаще поражаются аортальный и митральный клапаны с разрушением створок и формированием недостаточности, реже (примерно у 6% больных) - трехстворчатый. Особенностью течения ИЭ у инъекционных наркоманов, а также у лиц, принимающих цитостатики, является более частое поражение трикуспидального клапана. Термин “ эндокардит наркоманов”, используемый в зарубежной литературе, указывает на обязательное вовлечение в воспалительный процесс трехстворчатого клапана.

133. Правильный ответ – б.

Эхокардиография (ЭхоКГ) является ведущим методом диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ). Достоверным ЭхоКГ признаком ИЭ являются вегетации – тромботические образования на клапанах или пристеночном эндокарде, содержащие возбудитель заболевания. Инфицированная вегетация представляет собой динамическое образование, она может увеличиваться, дробиться, периодически или постоянно выбрасывать в ток крови огромное количество возбудителя ИЭ (который в ней размножается), отрываться (полностью или частично), что приводит к появлению септических эмболических очагов в различных органах и тканях.

Появляются вегетации обычно на 2 – 3 неделе от начала ИЭ. К сожалению, при трансторакальной ЭхоКГ видны вегетации размером в 5 мм и более.

134. Правильный ответ – г.

Диастолический шум наблюдается при недостаточности аортального клапана, митральном и трикуспидальном стенозе, а также недостаточности клапана легочной артерии. Локализация эпицентра шума (основание мечевидного отростка) характерна для стеноза трехстворчатого клапана. При этом же пороке диастолический шум усиливается во время вдоха (симптом Риверо-Корвалло), так как в этот момент вследствие «присасывающего» эффекта вдоха увеличивается приток крови к правому предсердию, возрастает транстрикуспидальный градиент давления и скорость кровотока через узкое отверстие трехстворчатого клапана.

135.Правильный ответ – а.

Внорме трансмитральный градиент давления (разница давления между левым предсердием и желудочком в момент диастолы) не

превышает 1 – 2 мм рт. ст. (этот показатель на практике определяется эхокардиографически в допплер-режиме).

При тяжелом митральном стенозе (МС) трансмитральный градиент давления может увеличиваться до 20 мм рт. ст. и более. Такой градиент давления обусловливает основные аускультативные признаки МС, определяемые на верхушке сердца:

-усиленный (хлопающий) первый тон (обычно к концу диастолы митральный клапан спонтанно закрывается, при МС из-за высокого градиента давления он остается еще открытым к моменту систолы левого желудочка, и закрывается поэтому с сильным звуком и «хлопком»);

-щелчок открытия митрального клапана (в норме митральный клапан открывается плавно и бесшумно, из-за высокого трансмитрального градиента давления он буквально «распахивается», что создает щелчок);

-мезодиастолический шум (обусловлен высокоскоростным потоком крови через узкое митральное отверстие, начинается сразу после щелчка открытия клапана и при синусовом ритме к концу диастолы в момент предсердной систолы – усиливается).

136.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Б.

Сочетание двух признаков – протодиастолического шума (с эпицентром в точке Боткина) характерно для аортальной недостаточности. Диастолический шум при митральном стенозе, недостаточности клапана легочной артерии связан с гипертрофией правого желудочка, при трикуспидальном стенозе – с гипертрофией правого предсердия. Шум, который связан с пролапсом митрального клапана, вообще систолический.

137. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Б.

При всех названных пороках сердца может быть выраженный застой крови в большом круге кровообращения, гипертрофия (данные ЭКГ) и дилатация правого предсердия (данные рентген- и эхоисследования), однако, в отличие от трикуспидального стеноза при других пороках имеет место гипертрофия и дилатация правого желудочка (МС, СКЛА, НКЛА, ТН) или застойные явления в малом круге кровообращения (МС).

138. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – В.

ВСЕ НАЗВАННЫЕ ПОРОКИ МОГУТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ СИСТОЛИЧЕСКИМ ШУМОМ. ВМЕСТЕ С ТЕМ, ПРИ АС ЭПИ-

ЦЕНТР ШУМА ВО 2-ОМ МЕЖРЕБЕРЬЕ ПО ПРАВУЮ СТОРОНУ ОТ ГРУДИНЫ, ЗДЕСЬ ЖЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОСЛАБЛЕНИЕ II ТОНА. ШУМ ЖЕ ПРИ ЭТОМ ХОРОШО РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ ВВЕРХ НА СОСУДЫ ШЕИ. НА ЭКГ ПРИ АС НАХОДЯТ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА. ШУМ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛУЧШЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА, ИРРАДИИРУЕТ В АКСИАЛЬНУЮ ЗОНУ, СОПРОВОЖДАЕТСЯ УСИЛЕНИЕМ II ТОНА. ПРИ МН ВЫЯВЛЯЮТ ГИПЕРТРОФИЮ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ЖЕЛУДОЧКА. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ДРУГИХ ПОРОКАХ – ТН, ДМПП И СКЛА. ОДНАКО ПРИ ТН ЭПИЦЕНТР ШУМА НАХОДИТСЯ У МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА, ПРИ ЭТОМ ПОРОКЕ ОСЛАБЛЯЕТСЯ НЕ II, А I ТОН. ТИПИЧНЫМ ПРИЗНАКОМ ДМПП СЧИТАЕТСЯ НЕ ОСЛАБЛЕНИЕ, А УСИЛЕНИЕ И (ГЛАВНОЕ) – СТОЙКОЕ (НЕ ЗАВИСИМОЕ ОТ ДЫХАНИЯ) РАСЩЕПЛЕНИЕ II ТОНА.

139. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Б.

Наиболее вероятная причина аортальной недостаточности (АН) в данном случае – сифилитическое поражение. На это указывает локализация протодиастолического шума (III межреберье справа), расширение корня и аневризма восходящей части аорты с кальцификацией ее стенок. Изолированная АН при ревматизме бывает крайне редко, клапанные поражения при этом заболевании, как правило, бывают комбинированными или сочетанными. Характерный признак АН при инфекционном эндокардите – наличие вегетаций на створках клапана. Лица, страдающие синдромом Марфана, обычно астеники, АН у них чаще всего сочетается с поражением глаз и скелета, а кальциноз клапанов сердца обычно развивается у пожилых.

140. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Г.

Самым частым врожденным пороком сердца, выявляемым у детей, является дефект межжелудочковой перегородки, но у большинства из них, порок устраняется хирургически, либо спонтанно закрывается. Вероятность сложных пороков у взрослых весьма мала – они либо своевременно корригируются, либо приводят к смерти еще в детстве. Самые частые пороки, выявляемые у взрослых – это двустворчатый аортальный клапан и дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Это связано с тем, что в раннем возрасте двустворчатый аортальный клапан может функционировать нормально, а его дисфунк-