vatutin_test_ru

АРИТМИИ ТОЛЬКО ЗАМЕДЛИТЬ ЧАСТОТУ ЖЕЛУДОЧКОВОГО РИТМА (ПЕРЕВЕСТИ ТАХИАРИТМИЮ В НОРМОСИСТОЛИЮ). ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ АТФ И КОКАРБОКСИЛАЗЫ СЧИТАЕТСЯ ВООБЩЕ БЕСПОЛЕЗНЫМ.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ХИНИДИНОМ ДОЛЖНО ПРОВОДИТЬСЯ ТОЛЬКО В СПЕЦИАЛИ- ЗИРОВАННОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ, ОСНА- ЩЕННОМ СИСТЕМАМИ ЭКГ - СЛЕЖЕНИЯ И КАРДИОРЕАНИМА- ЦИОННЫМ ОБОРУДОВАНИЕМ, ТАК КАК ВОЗМОЖНЫ ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (ХИНИДИНОВЫЙ ШОК, ПИРУЭТНАЯ ЖЕЛУДОЧ- КОВАЯ ТАХИКАРДИЯ, ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ).

84. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

НА ПРИВЕДЕННОЙ ЭКГ ЗАРЕГИСТРИРОВАН ПАРОКСИЗМ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ВОЗВРАТНОЙ ТАХИКАРДИИ.

ПО ФОРМЕ КОМПЛЕКСОВ QRS (ОНИ УЗКИЕ, ИХ ШИРИНА МЕНЕЕ 0.11 С), ТАХИКАРДИЯ НОСИТ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ХАРАКТЕР. СРЕДИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИАРИТМИЙ ЧАЩЕ ДРУГИХ ВСТРЕЧАЮТСЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ И АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ. ТАК КАК АРИТМИЯ БЫЛА УСТРАНЕНА В/В ВВЕДЕНИЕМ АТФ (А МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭТОГО ПРЕПАРАТА СВЯЗАН С БЛОКИРОВАНИЕМ ПРОВЕДЕНИЙ ВОЛНЫ RE-ENTRY В А-V УЗЛЕ), ТО МОЖНО УТВЕРЖДАТЬ, ЧТО УСТРАНЕННАЯ ТАХИАРИТМИЯ БЫЛА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ.

85. Правильный ответ – в.

На ЭКГ больного с нестабильной стенокардией и сердечной недостаточностью зарегистрирована С-А блокада II степени (интервал

РРравен двум нормальным).

Вданном случае пациенту противопоказан верапамил (финоптин, изоптин, верогексал). Этот препарат селективно блокирует медленный ток кальция в клетку, что замедляет (наряду с прочими эффектами) деполяризацию синусового узла. Учитывая, что у больного уже есть дисфункция синусового узла (об этом говорит С-А блокада II степени), назначение верапамила в подобной ситуации сопряжено с опасностью ее усугубления. Кроме того, верапамил, обладая отрицательным инотропным действием, может усилить и сердечную недостаточность.

86. Правильный ответ – б.

Данному больному опасно назначать дигоксин. Дело в том, что этот препарат обычно замедляющий атриовентрикулярную прово- димость, у больных с синдромом WPW может улучшать проведение по пучку Кента – дополнительному предсердно-желудочковому пути, функционирующему при этом синдроме. Так как на приведенной ЭКГ у больного имеется мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), то назначение в этой ситуации дигоксина (или другого препарата наперстянки) может сделать пучок Кента «сверхпроводимым» и пе- ревести мерцание (фибрилляцию) с предсердий на желудочки, что приведет к мгновенной остановке кровообращения. Подобным эф- фектом при синдроме WPW обладает и верапамил.

87. Правильный ответ – б.

На ЭКГ представлена типичная желудочковая экстрасистола (5 по счету комплекс QRST). Ее классические признаки – преждевременный широкий (› 0,11 с) комплекс QRS, отсутствие перед ним зубца Р, полная компенсаторная пауза (сумма интервалов R-R до и после экстрасистолы равна удвоенному нормальному интервалу R-R.

88.Правильный ответ – г.

Кнастоящему времени многочисленными исследованиями установлено, что только два препарата (кордарон и β-адреноблокатор – в данном случае пропранолол) при длительном приеме в небольших дозах увеличивают продолжительность жизни при опасных желудочковых экстрасистолах у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. Остальные названные антиаритмические препараты – флекаинид, энканид, этмозин, а также хинидин (кинилентин) при успешном устранении экстрасистолии, увы, увеличивают смертность у таких больных в 2.5-3.5 раза (результаты исследования CAST-I и CAST-II).

Эти данные убедительно подтверждают мнение, что при бессимптомных и малосимптомных аритмиях антиаритмические препараты назначать не следует.

89.Правильный ответ – а.

Причина потери сознания у больного – фибрилляция желудочков (ФЖ), что хорошо видно на ЭКГ, снятой в этот момент. Причина ФЖ – аритмогенное действие антиаритмического препарата (в данном случае хинидина). Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов (усугубление леченой аритмии или появление более тяжелой

аритмии) наблюдается примерно у 10% больных и часто приводит к летальным исходам.

Поэтому при лечении аритмий сердца следует соблюдать особую осторожность, в частности, бессимптомные и малосимптомные нарушения ритма лучше не лечить.

90. Правильный ответ – б.

На ЭКГ зарегистрировано трепетание предсердий (ТП). При этой аритмии предсердия возбуждаются и сокращаются со средней частотой около 300 в мин-1. Так как при ТП на желудочки передаются не все предсердные импульсы (чаще всего проводится каждый второй), то желудочки при этом возбуждаются с меньшей частотой (обычно около 150 в мин-1). В связи с этим, если частота пульса составляет примерно 150 в мин-1, то следует думать о наличии у больного ТП.

ЭКГ признаки трепетания предсердий:

-правильный или неправильный ритм желудочков (чаще всего

счастотой 150 в мин-1);

-наличие волн трепетания предсердий (волн F) в виде «зубьев пилы» на изолинии (они лучше видны в отведениях ІІ, ІІІ, aVF, V1 ;

-средняя частота волн трепетания предсердий составляет около

300 в мин-1.

Следует помнить, что одна из непосредственных причин возникнове-

ния ТП – избыточное потребление спиртных напитков. В зарубежной литературе есть даже термин, применяемый в таких случаях – « праздничное сердце».

91. Правильный ответ – в.

Фрагмент мониторной записи ЭКГ зафиксировал типичную картину наджелудочковой, точнее предсердной экстрасистолии.

Экстрасистола – это преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца, либо его части (на данной ЭКГ экстрасистолический комплекс 5-й по счету), узкий (не превышающий по ширине нормальные) комплекс QRS экстрасистолы указывает на ее наджелудочковое происхождение, что подтверждает и зубец Р, предшествующий QRS и неполная компенсаторная пауза (сумма интервалов R-R до и после экстрасистолы меньше, чем удвоенный нормальный интервал R-

R).

92. Правильный ответ – д.

Амиодарон (кордарон) имеет наибольший среди всех антиаритмических препаратов период полувыведения - около 1,5 мес (у большинства больных он составляет (40 – 55 дней). Это свойство

амиодарона с одной стороны положительно (эффект препарата сохраняется длительно после прекращения его приема), а с другой стороны - отрицательно (если возникает осложнение в ходе лечения амиодароном, то оно быстро не устраняется). В связи с этим, перед назначением амиодарона следует тщательно взвесить возможный риск, а в процессе лечения все время помнить об осложнениях.

Препарат может вызывать:

-дисфункцию щитовидной железы;

-легочной фиброз;

-нарушение зрения;

-фотосенсибилизацию;

-поражение печени (гепатит, цирроз);

-брадикардию и атриовентрикулярные блокады;

-аритмогенный (проаритмический) эффект.

93. Правильный ответ – д.

Дефицит пульса - разница между частотой сердечного ритма и пульсовыми волнами наблюдается при экстрасистолии (как наджелудочковой, так и желудочковой) и мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий). Укорочение диастолы, возникающее при ранних экстрасистолах и тахиситолической форме мерцательной аритмии, уменьшает наполнение левого желудочка, объем крови, изгоняемый в аорту и, естественно, амплитуду пульсовой волны (которая пальпаторно и не определяется). Уменьшение частоты ранних экстрасистол и трансформация тахисистолической формы мерцательной аритмии в нормосистолическую устраняет диастолическую дисфункцию левого желудочка, что, естественно, уменьшает и дефицит пульса.

94. Правильный ответ – а.

Согласно классификации Вогана Вильямса (1969) выделяют четыре класса антиаритмических препаратов (ААП), новокаинамид (прокаинамид) относят к 1 классу – блокаторам натриевых каналов клеточной мембраны. В зависимости от продолжительности влияния на эти каналы (т.е. на деполяризацию), ААП этого класса дополнительно подразделяют на три подкласса по длительности воздействия: А (умеренное), В (минимальное) и С (максимальное). Новокаинамид вместе с хинидином и дизопирамидом относят к подклассу А (замедляющем реполяризацию), лидокаин, мекситил и дифенин – к подклассу В (ускоряет ее), а этацизин, флекаинид, энканид – к С (не влияют на реполяризацию). Новокаимид в основном используют для купиро-

вания пароксизмальных тахиаритмий (чаще всего пароксизмов мерцательной аритмии).

Следует помнить, что перед введением новокаинамида больному с па- роксизмом мерцательной аритмии, необходимо замедлить частоту желудочкового ритма с помощью сердечных гликозидов, β- адреноблокаторов или антагонистов кальция (это уменьшает риск проаритмического действия новокаинамида).

95. Правильный ответ – г.

В 1971 году американские кардиологи Б. Лаун и М. Вольф по результатам суточного мониторирования ЭКГ больных палат интенсивной терапии разработали систему градаций желудочковой экстрасистолии (ЖЭ). Они выделяют 5 классов (градаций) ЖЭ:

1.Редкие (менее 30 в 1 ч) одиночные мономорфные ЖЭ.

2.Частые (более 30 в 1 ч) одиночные мономорфные ЖЭ.

3.Полиморфные ЖЭ.

4.Повторные ЖЭ:

4А Парные (куплеты).

4Б Групповые (залповые, включая короткие - от 3 до 5 и

более – пробежки желудочковой тахикардии). 5. Ранние (типа R на Т) ЖЭ.

К экстрасистолиям высоких градаций (жизнеопасных) Б.Лаун и

комплекса QRS ≥ 0,11 с, наличие дельта-волны в начале QRS (наклон с зазубриной в первые 30-40 мс желудочкового комплекса) и укорочение интервала PQ (< 0,12 c).

В основе синдрома лежит аномальный проводящий импульсы возбуждения пучок (путь), соединяющий предсердия и желудочки в обход атриовентрикулярного узла. Пучок Кента может быть явный (видимый на ЭКГ) и скрытый (выявляемый при электрофизиологическом исследовании). Примерно у половины больных синдром WPW приводит к пароксизмальным тахиаритмиям: в 80% случаев возникают рецепторные тахикардии, в 15-30% - фибрилляция, в 5% - трепетание предсердий. При бессимптомном течении синдрома прогноз благоприятный, при рецидивирующих тахиаритмиях прогноз в целом также благоприятный, но существует риск внезапной смерти.

97. Правильный ответ – б.

Все пять групп препаратов можно при необходимости дополнительно включить в комплекс терапии данного пациента, но антикоагулянт среди них должен быть обязательно. Дело в том, что при фибрилляции предсердий (а именно эта аномалия имеется у пациента) создается высокая опасность внутрисердечного тромбообразования и тромбоэмболий в жизненно важные органы (мозг, почки, артерии брыжейки и т.д.), что нередко бывает фатальным. Для предотвращения таких осложнений обычно используется длительный (пожизненный) прием непрямых антикоагулянтов (обычно варфарина) под контролем международного нормализационного отношения (МНО). В случае непереносимости антикоагулянтов их иногда можно заменить антиагрегантами (аспирином, плавиксом).

98. Правильный ответ – б.

При фибрилляции предсердий (ФП) исчезает нормальное ритмичное возбуждение и сокращение предсердий (при этом на ЭКГ исчезает предсердный зубец Р), появляется частое (350-600 мин-1) и хаотическое возбуждение и сокращение отдельных предсердных фрагментов (это проявляется волнистостью изолинии – беспорядочными крупноили мелковолнистыми колебаниями изолинии, обусловленные волнами фибрилляции предсердий f). На желудочки (благодаря регулирующему действию атриовентрикулярного узла, к счастью, проходят не все предсердные волны возбуждения (при прохождении всех – 350-600 мин-1 – возникла бы фибрилляция желудочков и остановка кровообращения), а небольшая часть – не более 220 мин-1, но их прохождение хаотично, что и приводит к нерегулярности желудочкового ритма (разным интервалам R-R на ЭКГ).

99. Правильный ответ – а.

Помимо ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности любой этиологии и тиреотоксикоза, наиболее частой причиной фибрилляции предсердий (ФП) являются митральные пороки сердца. Это связано с тем, что при этих пороках развивается выраженная дилатация левого предсердия, что во многих случаях является патологической основой появления и сохранения ФП. Помимо пяти ведущих причин ФП может вызываться множеством других заболеваний, в том числе и теми, которые перечислены в вопросах теста.

Следует помнить, что как и трепетание предсердий, ФП нередко вызывает избыточное употребление алкоголя как одномоментное, так и длительное (хроническое).

100. Правильный ответ – д.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в лечении ХСН, смертность среди таких больных остается весьма высокой. Так, по данным экспертов Европейского общества кардиологов примерно половина из них умирает в течение первых четырех лет с момента постановки диагноза ХСН, а при тяжелой (III – IV ФК по NYHA) ХСН в течение года умирает каждый второй. При этом 40-50% больных с ХСН умирает внезапно (т.е. на фоне относительно стабильного состояния). Установлено, что основной причиной смерти таких больных являются жизнеопасные аритмии (фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия и желудочковая экстрасистолия высоких градаций).

В целях предупреждения внезапной аритмической смерти у больных ХСН используют β-адреоблокаторы, антиаритмические препараты III класса (амиодарон, соталол), имплантацию кардиовертеровдефибрилляторов.

101. Правильный ответ – а.

На ЭКГ (отведение V6) полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). Признак полной блокады ножки – уширение комплекса QRS ≥0,12 с, а при-

знак блокады ЛНПГ – увеличение (>0,05 с) времени внутреннего отклонения (желудочковой активации, интринсикоида) в левых грудных отведениях (в данном случае - в отведении V6). Такой же комплекс QRS при блокаде ЛНПГ регистрируется помимо отведения V6 и в отведениях I, aVL и V3.

Фрагмент ЭКГ (отведение V1) зафиксировал полную блокаду правой ножки пучка Гиса. Ее признаки – резкое (≥ 0,12 с) уширение комплекса QRS с увеличением (> 0,03 с) времени внутреннего отклонения (желудочковой активации, интрисикоида) в правых (в данном случае в V1) грудных отведениях.

103. Правильный ответ – а.

ЭКГ 18 – летнего пациента с активным ревмокардитом зафиксировала атриовентрикулярную блокаду 1 степени, характерный признак которой – удлинение интервала P-Q (0,30 с при максимально возможной норме – 0,22 с). Кстати, удлинение интервала P-Q (P-R) относят к малым диагностическим критериям ревматизма Джонса.

104. Правильный ответ – в.

Из всех перечисленных препаратов (аспирин, нитросорбид, пропранолол, экстракт валерианы, симвастатин) при атриовентрикулярных блокадах 2 – 3 степени нельзя применять β-адреноблокатор пропранолол (обзидан, анаприлин). Естественно, данному больному он противопоказан и его следует немедленно отменить.

105. Правильный ответ – б.

На ЭКГ представлена атриовентрикулярная блокада 2 степени 1 типа (Мобитц 1) с периодами Самойлова-Венкебаха. Отличительный признак этой блокады – нарастающее удлинение интервала P-Q (P-R) с последующим выпадением комплекса QRS. При этом интервал P-Q (P-R) перед выпадением комплекса QRS самый длинный, а после выпадения – самый короткий. Причины такой блокады самые разнообразные – ИБС (особенно нижний инфаркт миокарда), миокардиты, ревматизм, действие ряда препаратов (сердечных гликозидов, антиаритмических средств) и т.д. Иногда эта блокада наблюдается у спортсменов, здоровых лиц.

106. Правильный ответ – в.

Данная в тесте ЭКГ характерна для атриовентрикулярной блокады 2 степени II типа (Мобитц 2). Ее признаки: периодическое одиночное выпадение комплекса QRS и стабильный (он может быть нормальным или удлиненным, но постоянным) интервал P-Q (P-R). Причина этой блокады – органическое поражение сердца.

107. Правильный ответ – г.

Синкопальные состояния у больного 70 лет обусловлены атриовентрикулярной блокадой 2 степени III типа (далекозашедший), для которой характерно выпадение подряд 2 и более последовательных комплексов QRS. Блокада, имеющаяся у пациента, вероятно, носит преходящий (т.е. возникает только в момент обморока) характер. Такая блокада крайне трудно выявляется и часто подобные больные лечатся по поводу эпилепсии, дисциркуляторной энцефалопатии и.т.д.

108. Правильный ответ – д.

Клинические проявления (выраженная брадикардия) и данные

ЭКГ:

-независимое возбуждение предсердий и желудочков (разные интервалы P-Q)

-одинаковые интервалы P-P и R-R;

-число зубцов Р превышает число комплексов QRS, укладываются в картину атриовентрикулярной блокады 3 степени (полная атриовентрикулярная блокада).

Ее причины – тяжелые органические заболевания сердца, гиперкалиемия, передозировка некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, антиаритмических) и т. д.

Вбольшинстве случаев блокада вызывает выраженное нарушение гемодинамики, что требует проведения электрокардиостимуляции (временной или постоянной).

109.Правильный ответ – а.

Отклонение электрической оси сердца влево (от –30 о до – 90 о) характерный признак блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. Именно такая картина представлена на ЭКГ (если во II стандартном отведении отрицательный зубец (S) комплекса QRS доминирует над положительным (R), то угол α всегда находится в пределах от – 30 о до

– 90 о). Подобная блокада наблюдается при многих органических заболеваниях сердца, но изредка регистрируется у практически здоровых лиц.

110. Правильный ответ – б.

Разное отклонение электрической оси сердца вправо (>+ 90о), что выявлено у служащего банка, наблюдается при вертикальном положении сердца, гипертрофии правого желудочка и блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса. Для других внутрижелудочковых блокад такое отклонение электрической оси сердца не характерно. Как правило, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса наблюдается при тяжелых формах ИБС, миокардитов и дилатационной кардиомиопатии.

111. Правильный ответ – г.

Так как одна из причин атриовентрикулярной блокады 2 степени у больных с ишемией сердца связана с накоплением в миокарде аденозина, то для устранения такого нарушения проводимости используют антагонист аденозина – аминофиллин (эуфилллин). АТФ (аденозинтрифосфат) в таких случаях может усилить выраженность атриовентрикулярной блокады, применение сердечных гликозидов (строфантина, дигоксина) и нифедипина (коринфара) при блокадах сердца вообще, и при атриовентрикулярных в частности (особенно на фоне нестабильной стенокардии) не только бесполезно, но и опасно (гликозиды могут усилить степень блокады, прием нифедипина сопряжен с возрастанием риска внезапной смерти).

112. Правильный ответ – в.

Режим работы электрокардиостимулятора VVI означает, что аппарат стимулирует желудочек (V-Ventricle) и реагирует на деполяризацию желудочка (V) путем прекращения стимуляции (I – inhibited), т.е. искусственный водитель ритма (ИВР) работает по “ требованию” – только при брадикардии (в данном случае, если частота собственного ритма сердца будет меньше, чем 65 в мин-1). Естественно, если ИВР работает нормально, то при увеличении собственной частоты желудочкового ритма более 65 в мин-1 происходит его отключение. Таким образом, помощь кардиохирурга-аритмолога больному не нужна. В связи с тем, что у пациента имеется нормосистолия желудочков (75 в мин-1), замедлять частоту собственного ритма с помощью сердечных гликозидов или антиаритмических средств не следует. Назначение больному «кардиотрофических средств» (их эффективность вообще сомнительна) лишено смысла. Единственно, что остается сделать терапевту в данном случае – это обеспечить адекватную терапию острой пневмонии.