vatutin_test_ru

пневмоторакс имеют соответствующую рентгенологическую карти- ну и физикальные признаки. Вероятно, у пациентки имеет место очень частое (только в США ежегодно госпитализируются в клиники свыше полумиллиона пациентов) и труднораспознаваемое заболевание

– тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Прием пероральных кон-

трацептивов и курение предрасполагают к тромбозу глубоких вен и развитию ТЭЛА.

Естественно, для уточнения диагноза в данном случае необхо- димо проведение ряда дополнительных исследований (ЭКГ, УЗИ, ан- гиопульмонография и т. д.).

следние годы среди причин атипичных пневмоний все чаще описыва-

ется Chlamydia pneumoniae.

171.Правильный ответ – б.

Внормальных физиологических условиях вследствие рефлекса (феномена) Эйлера-Лилиестранда, снижение парциального давления кислорода в альвеолах (возникающее, например, при поверхностном дыхании во время сна, отдыха) сопровождается сужением артериол и уменьшением легочного кровотока. В патологических условиях (например, при бронхиальной обструкции, вызванной бронхиальной астмой или бронхитом) рефлекс Эйлера-Лилиестранда является одной из главных причин повышения давления в легочной артерии, перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца (прежде всего правого желудочка), т.е. легочного сердца. Улучшение бронхиальной проходимости (с помощью бронходилататоров, противовоспалительных средств), сопровождающееся улучшением вентиляции легких, повышением парциального давления кислорода в альвеолах, уменьшает легочную вазоконстрикцию, давление в легочной артерии и нагрузку на правые отделы сердца.

172.Правильный ответ – б.

Нормальное дыхание характеризуется кривой - а. Дыхание Чейн-Стокса (б) возникает при гипоксии, во время сна, при отравлениях (например, при уремии). Дыхание Биота (в) наблюдается при повреждениях головного мозга, повышении внутричерепного давле-

ния. У больных с метаболическим ацидозом развивается дыхание Куссмауля (г). У недоношенных детей может возникать гаспинг (д).

173. Правильный ответ – д.

Все перечисленные заболевания (пневмонии, особенно аспирационные и стафилококковые; рак легких – первичный и метастатический; тромбоэмболии легочной артерии) могут осложняться абсцессами легких.

Следует помнить, что образование полостей в легких часто наблюда-

ется при туберкулезе, сепсисе (особенно грибковом), инфекционном эндокардите, васкулитах и т.д. Больной с наличием полости (абс- цесса) в легком должен быть обязательно осмотрен фтизиатром и торакальным хирургом.

174.Правильный ответ – г.

Втесте приведена типичная клиническая картина спонтанно- го пневмоторакса, который нередко развивается при разрыве булл в верхней доле. Другие причины пневмоторакса - травма, эмфизема, туберкулез, пневмонии, инфаркты легкого, гистеоцитоз Х, новообра- зования. Спонтанный пневмоторакс чаще наблюдается у мужчин 20-

40лет, имеет тенденцию к рецидивированию, нередко осложняется гемопневмотораксом, а клапанный (напряженный) пневмоторакс вызывает острую дыхательную и сердечно-сосудистую недоста- точность.

175.Правильный ответ – в.

Вприведенном наблюдении клиническая картина характерна для левостороннего посттравматического экссудативного плеврита. Диагноз уточняется рентгенографией грудной клетки, ультразвуко- вым исследованием, плевральной пункцией с последующим исследова- нием плевральной жидкости в лаборатории.

Следует помнить о возможных осложнениях плевральной пункции: пневмотораксе (при проколе плевры), инфицировании плевральной полости и коллапсе (при быстром удалении жидкости).

176. Правильный ответ – д.

Для хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) характерно наличие всех четырех клинических признаков:

- хронический кашель обычно является первым симптомом ХОЗЛ, вначале он бывает редким, со временем - ежедневным, чаще бывает днем (особенно при пробуждении), реже ночью;

-выделение мокроты обычно наступает после кашля, по мере прогрессирования ХОЗЛ ее становится меньше;

-одышка в большинстве случаев носит экспираторный харак- тер, постепенно нарастает, усиливается во время респираторных инфекций;

-эмфизема легких (бочкообразная грудная клетка), ослабление дыхательных шумов, коробочный перкуроторный звук – это признаки тяжелого течения ХОЗЛ.

177.Правильный ответ – б.

Согласно современной классификации выделяют:

-негоспитальную пневмонию (возникшую вне лечебного учреж- дения или в первые 48 часов пребывания в нем);

-госпитальную раннюю (возникшую на 3-5 сутки нахождения больного в стационаре, при отсутствии у него на момент госпитали- зации какого-либо инфекционного заболевания в инкубационном пе- риоде);

-госпитальную позднюю (возникшую по истечению 5 суток пребывания в больнице);

-аспирационную (эта пневмония развивается у лиц, находя- щихся в коматозном состоянии);

-иммунодефицитную (связанную с врожденным или приобре- тенным – ятрогенным или ВИЧ-обусловленным).

Такая классификация позволяет с высокой степенью вероятно- сти определить возможного возбудителя заболевания и оптимизиро- вать антибактериальную терапию больных пневмониями.

178.Правильный ответ – д.

Перенесенная в детстве аспирационная пневмония и рецидиви-

рующее кровохарканье наводят на мысль о наличии у пациентки бронхоэктазов – патологического необратимого расширения бронхов в результате воспалительной деструкции бронхиальной стенки. У 75% пациентов процесс начинается в раннем (до 5 лет) детстве по- сле перенесенных бактериальных пневмоний, особенно аспирационных. Предрасполагающие состояния – врожденные аномалии, иммуноде- фициты, муковисцидоз. Основные симптомы бронхоэктазии – кашель и кровохарканье.

Все перечисленные методы дают определенную диагностиче- скую информацию, но наиболее точным (как правило, решающим) яв- ляется компьютерная томография.

179. Правильный ответ – г.

Из перечисленных лабораторных тестов только d-димер (про- дукт деградации – распада фибрина) считается специфичным для тромбоэмболии легочной артерии и его определение считается обя- зательным в дифференциальной диагностике этого грозного заболе- вания. Повышение миоглобина, тропонинов наблюдаются при ин- фаркте миокарда, а исследование международного нормализационно- го отношения (МНО) используется для контроля антикоагулянтной терапии.

180. Правильный ответ – в.

Регулярное вдыхание любой пыли может привести к тяжелому поражению легких:

-кварцевой (силикоз);

-угольной (пневмокониоз);

-беррилиозной (диффузный пневмонит);

-органической (аллергический альвеолит) и т.д.

Контакт с асбестом часто приводит к диффузному интер- стициальному фиброзу легких, плевриту и, что особенно опасно – бронхогенной карциноме. Причем, высокая вероятность рака легкого

сохраняется на протяжении длительного времени после прекращения контакта с асбестом, особенно у курильщиков.

НЕФРОЛОГИЯ

181. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

КЛАССИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА – ПРОТЕИНУРИЯ > 3.5 Г/СУТ, ГИПОАЛЬБУМИНЕМИЯ, ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ И ОТЕКИ. В СВЯЗИ С ТЕМ, ЧТО У ПАЦИЕНТА ИМЕЕТ МЕСТО ВЫРАЖЕННАЯ ПРОТЕИНУРИЯ (3.6 Г/СУТ) И ОТЕКИ, ТО ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ НАЛИЧИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА СЛЕДУЕТ ИССЛЕДОВАТЬ УРОВЕНЬ ЛИПИДОВ В КРОВИ.

ПОМИМО ПЕРВИЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ НЕФРОНОВ, ПРИЧИНОЙ ДАННОГО СИНДРОМА МОГУТ БЫТЬ РАЗЛИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И, В ЧАСТНОСТИ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ.

182. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Д.

ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ АНТИБИОТИКОВ ВЫРАЖЕННОЙ НЕФРОТОКСИЧНОСТЬЮ (А ТАКЖЕ ОТОТОКСИЧНОСТЬЮ) ОБЛАДАЕТ ГЕНТАМИЦИН, ВХОДЯЩИЙ В ГРУППУ АМИНОГЛИКОЗИДОВ.

ПРИ НАЗНАЧЕНИИ АНТИБИОТИКОВ СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО ОНИ МЕТАБОЛИЗИРУЮТСЯ И ВЫВОДЯТСЯ ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ ПЕЧЕНЬЮ ИЛИ ПОЧКАМИ. НЕКОТОРЫЕ АНТИБИОТИКИ, В ЧАСТНОСТИ, АМИНОГЛИКОЗИДЫ И ЦЕФАЛОСПОРИНЫ ВЫВОДЯТСЯ ТОЛЬКО ПОЧКАМИ, ПОЭТОМУ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИХ ДОЗА ДОЛЖНА БЫТЬ СУЩЕСТВЕННО УМЕНЬШЕНА, А КОНТРОЛЬ ЗА ИХ ПРИМЕНЕНИЕМ, ЕСТЕСТВЕННО, УСИЛЕН (БОЛЬНЫМ С ТЯЖЕЛЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК ГЕНТАМИЦИН ВООБЩЕ ПРОТИВОПОКАЗАН).

183. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ЖИДКОСТИ, ВВОДИМОЕ ПЕРОРАЛЬНО И ВНУТРИВЕННО БОЛЬНОМУ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ТЕЧЕНИЕ СУТОК, ДОЛЖНО СООТВЕТСТВОВАТЬ СУММЕ ВСЕХ СУТОЧНЫХ ПОТЕРЬ ЕЕ (С МОЧОЙ, КАЛОМ, ЧЕРЕЗ НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД ИЛИ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДРЕНАЖ). СЛЕДУЕТ ТАКЖЕ УЧИТЫВАТЬ И ТОТ ФАКТ, ЧТО ЧЕРЕЗ КОЖУ И ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ ЕЖЕСУТОЧНО В СРЕДНЕМ ТЕРЯЕТСЯ ОКОЛО 400-500 МЛ ЖИДКОСТИ. ПОЭТОМУ В ПРИВЕДЕННОМ СЛУЧАЕ БОЛЬНОМУ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И АНУРИЕЙ (ПРИ ОТСУТСТВИИ РВОТЫ И СТУЛА) В ТЕЧЕНИЕ СУТОК МОЖНО ВВЕСТИ 400500 МЛ ЖИДКОСТИ.

184. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - А.

СОГЛАСНО СТАТИСТИЧЕСКИМ ДАННЫМ, САМОЙ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ВЗРОСЛЫХ ЯВЛЯЕТСЯ ПЕРВИЧНЫЙ МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ДО 50% ВСЕХ СЛУЧАЕВ), НА ДОЛЮ ЛИПОИДНОГО НЕФРОЗА (БОЛЕЗНИ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ) – НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНЫ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ (ДО 80%) - ПРИХОДИТСЯ ОКОЛО 20%, ФОКАЛЬНОГО ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА – ОКОЛО 10%. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ПОЛУЛУНИЯМИ И АМИЛОИДОЗ ЯВЛЯЮТСЯ БОЛЕЕ РЕДКИМИ ПРИЧИНАМИ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ВЗРОСЛЫХ.

185. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - А.

ПРИ «БОЛЕЗНИ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ» (ЛИПОИДНОМ НЕФРОЗЕ) МОГУТ ВСТРЕЧАТЬСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ПРИЗНАКИ, НО НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ (ПОЧТИ В 100% СЛУЧАЕВ) ЯВЛЯЕТСЯ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. АГ И АЗОТЕМИЮ ВЫЯВЛЯЮТ ПРИМЕРНО У КАЖДОГО ТРЕТЬЕГО ПАЦИЕНТА, ГЕМАТУРИЯ ВООБЩЕ БЫВАЕТ РЕДКО.

186. Правильный ответ – а.

Терапию в данной неотложной ситуации следует начинать с в/в введения 1–2 ампул глюконата или хлорида кальция (10-20 мл 10% р- ра). Кальций оказывает антагонистическое действие на кардиальные и нервно-мышечные токсические эффекты гиперкалиемии. Его эффект наступает быстро (считанные минуты), но длится недолго (около часа). В последующем используют бикарбонат натрия и смесь глюкозы с инсулином, способствующих переходу калия из внеклеточной жидкости внутрь клеток. Эффект этих препаратов развивается позднее, чем действие кальция (примерно через 30-60 мин), хотя и более продолжителен (несколько часов). Катионнообменные смолы, связывающие калий в кишечнике (обменивают его на натрий), действуют еще медленнее. Диализ, весьма эффективно удаляющий калий из организма, обычно используется в тех случаях, когда консервативные методы неприемлемы или неэффективны.

187. Правильный ответ – д.

Все названные изменения ЭКГ, за исключением наджелудочковых нарушений ритма, могут наблюдаться у больных с гиперкалиемией. При легкой гиперкалиемии (5,5-6,4 мэкв/л) на ЭКГ обычно появляется высокий остроконечный и симметричный зубец Т, укорачивается

интервал QT. Гиперкалиемия средней степени (6,5 – 8,0 мэкв/л) проявляется атриовентрикулярными и внутрижелудочковыми блокадами, изменениями сегмента ST, уменьшением амплитуды зубцов P и R. При тяжелой гиперкалиемии возникают тяжелые желудочковые нарушения ритма – идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и асистолия.

188. Правильный ответ – д.

Полицитемия (точнее эритроцитоз) нередко наблюдается при гипернефроме (карциноме почки), способной продуцировать избыток эритропоэтина. При этом (в отличие от истинной полицитемии) такой эритроцитоз не сопровождается повышением уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Иногда эритроцитоз наблюдается при гидронефрозе, синдроме Бартера и у лиц с пересаженной почкой.

Для других (в том числе и перечисленных в тесте) заболеваний почек эритроцитоз не характерен.

189. Правильный ответ – б.

Несмотря на то, что анемия при хронической почечной недос- таточности обусловлена многими факторами (кровопотери, гемолиз, «уремические токсины», недостаточное питание), главная ее причина

– снижение продукции эритропоэтина – белка, усиливающего эритро- поэз, стимулирующего образование проэриртробластов, освобож- дающего ретикулоциты из костного мозга. Эритропоэтин секрети- руется почками и, возможно, некоторыми другими органами, в по- следние годы он получен в чистом виде методами генной инженерии. Доза препарата варьирует от 50 до 200 МЕ/кг три раза в неделю при внутривенном или подкожном введении. В процессе лечения эритропо- этином (из-за повышенной мобилизации запасов) иногда возникает дефицит железа. В таких случаях к терапии добавляют сульфат же- леза (325 мк) три раза в день во время еды.

190. Правильный ответ – а.

Патологический элемент мочевого осадка – цилиндр, представ- ляющий собой свернувшийся белок, образуется в просвете почечных канальцев при замедлении тока мочи или выраженной протеинурии. В состав его матрикса могут включаться любые элементы, содержа- щиеся в канальце. В зависимости от их наличия цилиндры бывают: эритроцитарные, лейкоцитарные, зернистые, гиалиновые, воско- видные, содержащие клетки почечных канальцев.

191.Правильный ответ – д.

Вданном случае следует прежде всего предположить интерстициальный нефрит, обусловленный, по-видимому, реакцией гиперчувствительности на индометацин. Для острого интерстициального нефрита характерно появление острой почечной недостаточности, лихорадки, эозинофилии, мочевого синдрома. Помимо индометацина, заболевание часто вызывается другими нестероидными противовоспали-

тельными препаратами, β-лактамными антибиотиками (метициллин, оксациллин, цефалотин), сульфаниламидами, диуретиками, иными препаратами (циметидин, допегит, фенитоин, фенобарбитал). В биоптате почек при этом выявляют интерстициальную инфильтрацию воспалительными клетками и интактные клубочки.

Основной лечебный метод – отмена препарата, вызвавшего интерстициальный нефрит. Возможно также применение глюкокортикостероидов (хотя их эффективность не доказана).

192.Правильный ответ – б.

Внорме клубочковый ультрафильтрат (первичная моча) не содержит форменных элементов крови и практически лишена белка, тогда как концентрация всех низкомолекулярных веществ (в том числе глюкозы, креатинина, ионов натрия, калия) в нем такая, как и в плазме крови (незначительные различия могут быть объяснены тем, что некоторые вещества, к примеру, кальций частично связаны с белками). В процессе реабсорбции часть отфильтрованных ингредиентов частично или полностью всасываются в канальцах. В условиях патологии при повреждении клубочкового фильтра в ультрафильтрате могут появиться белок и форменные элементы крови.

193.Правильный ответ - а.

Указанные признаки (лихорадка с ознобами, односторонняя боль в пояснице, дизурия и лейкоцитурия) - типичные признаки пие-

лонефрита. Инфекция (чаще всего Escherichia coli, Klebsiela, Enterobacter) попадает в почки восходящим (реже гематогенным) путем. Предрасполагающие факторы – обструкция мочевых путей, пу- зырно-мочеточниковый рефлюкс, катетеризация мочевого пузыря, беременность, сахарный диабет и иммунодефицит.

Применение антибактериальных средств (бисептол, цефалоспорины) и устранение обструкции мочевых путей – решающие факторы успешного лечения пиелонефрита.

194. Правильный ответ – б.

Симптомы заболевания (связь с ангиной, артериальная гипертония, отеки, протеинурия, гематурия, цилиндрурия) характерны для гломерулонефрита (постстрептококкового). Заболеванию, как правило, предшествует стрептококковая инфекция (β- гемолитический стрептококк группы А). Латентный период между инфекцией и дебютом поражения почек составляет 1-3 недели. При типичном течении острый постстрептококковый гломерулонефрит завершается выздоровлением (протеинурия, гематурия могут сохраняться месяцами). В лечении традиционно используют пенициллин (10-14 дней), гипотензивные препараты (при повышении артериального давления), мочегонные - фуросемид (при наличии отеков).

195. Правильный ответ – г.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в среднем составляет 120 мл/мин, за сутки отфильтровывается 170 л первичной мочи. Максимум СКФ наблюдается в дневные часы (на 30% и более выше среднесуточной величины), минимум – в ночные часы. Из 170 л ультрафильтрата, образуемого за сутки клубочками, в виде мочи выводится около 1,5- 1,7 л (т.е. 99% ультрафильтрата реабсорбируется канальцами).

В патологических условиях (например, при шоке, повреждении фильтрующей мембраны клубочка вследствие гломерулонефрита) развивается почечная недостаточность с дефицитом фильтрации. Прогрессирующая почечная недостаточность развивается только после падения СКФ ниже 40% от нормы.

196. Правильный ответ – в.

Данному больному противопоказано проведение экскреторной уронефрографии в связи с:

1)давность болезни (20 лет), анемия и повышение креати- нина указывают на наличие у больного хронической почечной недос- таточности (ХПН);

2)рентгенконтрастные вещества, используемые при экс- креторной уронефрографии, у больных с ХПН часто (значительно чаще, чем в общей популяции) вызывают острую почечную недоста- точность.

Тем более, что качество рентгенограмм, получаемых при экс- креторной уронефрографии на фоне ХПН резко ухудшается.

197. Правильный ответ – в.

Артериальная гипертония – абсолютное противопоказание к проведению биопсии почки, так как это связано с высоким (75%) рис- ком фатального кровотечения.

Незначительная почечная недостаточность (есть некоторое повышение креатинина сыворотки крови, нефротический синдром без цилиндрурии) и возраст пациента (65 лет) не являются противопока- заниями к биопсии почки. Считается, что такие биопсии могут быть неоднократными, так как существенного влияния на функцио- нальное состояние почек они не оказывают.

198.Правильный ответ – г.

Упациентки имеются все признаки поражения почек и почеч- ной недостаточности (изогипостенурия, протеинурия, гипопротеи- немия, анемия, повышение уровня мочевины и креатинина). Тяжелая артериальная гипертония и перикардит указывают на терминаль- ный характер процесса. Поражение костей при хронической почечной недостаточности наблюдается примерно у 10% больных, связано с нарушением баланса фосфора, кальция, витамина Д, алюмина, вто- ричной дисфункцией паращитовидных желез и проявляется метабо- лической остеодистрофией и спонтанными переломами.

Патологические переломы костей могут быть и при других за- болеваниях, перечисленных в тесте. Однако при первичном гиперпа- ратиреозе всегда имеется гиперкальциемия (особенно характерно повышение ионизированного кальция), при множественной миеломе – гиперпротеинемия, повышение содержания плазматических клеток в костном мозге (> 10-15%). Саркома Юинга наблюдается в молодом возрасте, а постменопаузный остеопороз не сопровождается уреми- ей.

199.Правильный ответ – а.

Так как артериальная гипертония считается одной из причин поражения почек (как и следствием их первичного поражения), то при существующем ХПЗ она существенно его усугубляет. Поэтому при наличии ХПЗ АД необходимо не только регулярно контролировать, но и предпринимать неотложные меры по его нормализации, что уменьшит риск повреждения органов-мишеней (сердца, головного моз- га, сосудов, органов зрения) и замедлит прогрессирование ХПЗ. Со-