vatutin_test_ru

тов, преобладают незрелые гранулоциты. В клетках миелопоэза выявляется Рh‘ - хромосома.

261. Правильный ответ – а.

Клиническая картина – лимфоденопатия, лихорадка, потоотделение, потеря массы тела и данные биопсии (наличие двуядерных гигантских клеток Рид-Штернберга) характерны для лимфогранулематоза (болезни Ходжкина).

262. Правильный ответ – б.

Согласно существующей классификации выделяют четыре стадии лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом:

I стадия – поражен один лимфоузел или одна их группа;

II стадия – поражены лимфоузлы более чем одной группы, расположенные по одну сторону диафрагмы;

III стадия – поражены лимфоузлы по обе стороны диафрагмы или наддиафрагмальные лимфоузлы и селезенка;

IV стадия – поражены печень и костный мозг.

Помимо этого, каждую стадию в зависимости от отсутствия или наличия системных проявлений (лихорадка, потливость, исхудание) дополнительно делят на А и Б.

263.Правильный ответ – г.

Упациента имеется наследственная мальформация кровеносных сосудов, передающаяся по аутосомно доминантному типу – болезнь Рандю-Ослера Вебера, которой болеют как мужчины, так и женщины. Диагноз ставят при осмотре по характерным мелким (1-2 мм) краснофиолетовым телеангиоэктазиям, расположенным на лице, губах, слизистой полости носа, рта, пищевода, желудка, кишечника. Иногда эти образования находят на кончиках пальцев рук и ног. Причина кровотечения – разрыв стенки эктазированного сосуда. Лабораторные исследования обычно дают нормальные результаты (за исключением, как и в приведенном случае) наличия железодефицитной анемии. Лечение заболевания симптоматическое.

264.Правильный ответ – д.

Наличие панцитопении (анемия, лейкопения и тромбоцитопения), изменения в костном мозге (уменьшения костномозговых элементов, замещение костного мозга жировой тканью) характерно для апластической анемии. Этиология этой анемии неясна, но примерно в 10% случаев она связана с токсическим воздействием (препараты зо-

лота, противосудорожные средства, хлорпромазин, хлорамфеникол и т.д.). Еще примерно 10% случаев обусловлена вирусами (гепатита, Эпштейна-Барра, цитомегаловирусами). Иногда она связана с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Помимо клинических признаков анемии при этом заболевании часто наблюдаются геморрагический синдром (вследствие тромбоцитопении) и инфекционные осложнения (связанные с лейкопенией).

265.Правильный ответ – б.

Вприведенном наблюдении описана характерная картина болезни Шенлейна-Геноха (геморрагического васкулита, анафилактоидной пурпуры). Заболевание, как правило, провоцируется инфекцией или лекарственными средствами. Полагают, что в его основе лежит иммуннокомплексный процесс, поражающий мелкие сосуды кожи, желудочно-кишечного тракта, суставов и почек (в редких случаях и мозга). Примерно через 3-4 недели наблюдается ремиссия заболевания, но иногда оно принимает рецидивирующий характер. Учитывая характер процесса (системный васкулит) при болезни ШенлейнаГеноха часто допускаются диагностические ошибки.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

266.Правильный ответ - в.

Согласно современным представлениям (в частности, по мнению экспертов Американской кардиологической ассоциации) мероприятия по сердечно– легочной реанимации делят на основные и специализированные. К основным реанимационным мероприятиям относят:

-обеспечение проходимости дыхательных путей;

-искусственная вентиляция легких;

-непрямой массаж сердца.

В случае необходимости, например, при внезапной остановке кровообращения, они должны выполняться каждым врачом в любых условиях (одновременно с началом их выполнения следует вызвать реанимационную бригаду).

Остальные реанимационные мероприятия (в данном случае – электрическая дефибрилляция, кардиостимуляция, введение адреналина, атропина) относят к специализированным, так как они требуют наличия специального оборудования (например, кардиовертера - дефибриллятора, электрокардиостимулятора) и определенных лекарственных средств.

267. Правильный ответ – в.

Наиболее оптимальной частотой непрямого (закрытого) массажа сердца больного с остановкой кровообращения считается 80-100 в мин-1. При этом ладонь одной руки укладывают на нижнюю половину грудины, ладонь второй – на тыльную поверхность первой. В момент массажа грудная клетка взрослого реанимируемого вдавливается на 3,5-5 см., плечи реаниматолога должны находится непосредственно под ладонями, руки в локтях не сгибаются, длительность надавливания и последующая пауза должны быть примерно одинаковы. При правильном массаже на сонных артериях больного появляется пульс, суживаются зрачки, а систолическое артериальное давление повышается до 60-80 мм рт. ст.

Следует сказать, что в последнее время за рубежом разработаны ряд новых методов закрытого массажа сердца (к примеру, метод «высокочастотной компрессии», при котором частота массажа превышает 120 в мин-1), однако они еще не вышли за рамки экспериментальных.

Необходимо также помнить, что пациент, которому делают непря- мой массаж сердца, должен находиться на жесткой постели в по- ложении лежа на спине.

268. Правильный ответ – б.

Если реаниматолог один, то частота искусственной вентиляции легких (ИВЛ) больного с остановкой кровообращения должна быть около 10-12 в мин. Частота ИВЛ всегда увязывается с темпом непрямого массажа сердца: в данной ситуации после каждых 15 массирующих движений должно быть 2 полных выдоха «рот в рот» (соотношение 15:2). Если же реаниматоров двое, то отношение частоты надавливания на грудную клетку к темпу ИВЛ составляет 5:1 (т.е. после каждых 5 массирующих движений следует одно дыхательное).

Техника ИВЛ: вдыхают, нос реанимируемого зажимают, и медленно (за 1,5 – 2 с) выдыхают в его рот (через салфетку, маску, защитную пленку и т.д.) и далее продолжают непрямой массаж сердца.

Следует помнить о возможности (хотя и минимальной) передачи при ИВЛ «рот в рот» вируса гепатита, иммунодефицита, простого герпе- са, менингококка, микобактерий туберкулеза и некоторых других ин- фекций, что делает необходимым широкое использование реанимато- рами перчаток, масок, дыхательных мешков и т.д.

269. Правильный ответ – а.

«Новая» аритмия, возникшая при лечении фибрилляции предсердий новокаинамидом, носит название полиморфной (пируэтной) желудочковой тахикардии. Ее наиболее частые причины – удлинение

интервала QT (врожденное или приобретенное), аритмогенное действие антиаритмических препаратов (особенно Іа и ІІІ класса), трициклических антидепрессантов, производных фенотиазина, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия).

Средство выбора в лечении пируэтной желудочковой тахикардии – сульфат магния (2 г –10 мл 20% раствора вводят в/в струйно в течение 1 минуты), если эффекта нет, то спустя 5-15 мин введение той же дозы повторяют – струйно или в виде инфузии по 50 мг/мин в течение 2 часов. В дальнейшем для профилактики на протяжении 1 – 2 суток проводят непрерывную инфузию сульфата магния со скоростью 2 –10 мг/мин.

Менее эффективен при лечении пируэтной желудочковой тахикардии лидокаин и изопреналин.

270. Правильный ответ – а.

При гипогликемической коме, возникшей вне стационара, или при отсутствии венозного доступа, вместо в/в введения глюкозы, больному можно в/м или подкожно ввести 1 мг глюкагона (гормона, образуемого поджелудочной железой). Препарат усиливает процессы глюконеогенеза в печени и быстро повышает концентрацию глюкозы в крови.

Следует помнить, что при его введении может наблюдаться рвота, но она быстро проходит, так как глюкагон быстро распадается в ор- ганизме (период полураспада – 3-6 мин.).

После больному следует принять глюкозу внутрь.

Больной сахарным диабетом, предрасположенный к тяжелым гипогликемиям, должен всегда иметь при себе глюкагон и стерильный шприц, а его близкие должны быть готовы сделать ему инъекцию глюкагона при необходимости.

271. Правильный ответ – б.

Появление ацетона в выдыхаемом воздухе характерно для диабетической гипергликемической комы (более точное название этой комы – кетоацидотическая). Это связано с резкой активизацией липолиза, с мобилизацией свободных жирных кислот из депо жировой ткани из-за недостатка инсулина и повышенного содержания катехоламинов в крови, возникающего при этой коме. В результате неадекватного липолиза в организме образуется избыток кетоновых тел (таких как ацетоацетат, ß – гидроксибутират и, естественно ацетон) и развивается ацидоз (ионы водорода кетоновых тел соединяются с буфером –

бикарбонатом). Повышению уровня кетоновых тел при диабетическом кетоацидозе способствует и высокий уровень гормона поджелудочной железы глюкагона, который увеличивает содержание в печени карнитина (что активизирует образование кетонов) и уменьшает содержание в ней ингибитора окисления жирных кислот малонил – коэнзим А (что препятствует их разрушению). Наряду с кетозом и ацидозом, эта кома сопровождается гипергликемией, гиповолемией, дегидратацией и гипокалиемией, что следует иметь в виду при оказании помощи больному.

272. Правильный ответ – а.

Указанная клиническая картина, и в первую очередь мерцательная тахисистолия характерна для тиреотоксической комы – терминального проявления тиреотоксического криза. Последний часто возникает у лиц с нераспознанным тиреотоксикозом после провоцирующего воздействия интеркуррентных заболеваний, травм, операций, родов.

При этом внезапно обостряются проявления тиреотоксикоза – резко повышается основной обмен, появляется (или нарастает) лихорадка, тахикардия, психомоторное возбуждение, нарушаются функции желудочно-кишечного тракта и т.д. Патогенетическая терапия включает в себя использование пропилтиоурацила, йодистого калия, дексаметазона и пропранолола. Одновременно проводится симптоматическое лечение – жаропонижающие, введение электролитов, глюкозы и т.д.

273. Правильный ответ – в.

Наряду с угнетением сознания, гипотонией, гипогликемией и гиповентиляцией при микседематозной (гипотиреоидной) коме, нередко наблюдается выраженная гипотермия. Это связано с тем, что при низком уровне тиреоидных гормонов уменьшается потребление кислорода тканями, снижается энергетический обмен и образование тепла. У больных с гипотиреозом отмечается сухость кожи, отечность лица, век и конечностей (отеки плотные, не оставляют ямок при надавливании), брадикардия, замедление и глубокие сухожильные рефлексы, часто выявляется нормоцитарная анемия, плевральный и перикардиальный выпот. При подозрении на гипотиреоидную кому, следует максимально быстро определить сывороточную концентрацию гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона.

Неотложная терапия – в/в введение 0,5 мг L-тироксина (при обязательном назначении суточной поддерживающей дозы) и гидро-

кортизона (в связи с возможной сопутствующей надпочечниковой недостаточностью).

274.Правильный ответ – д.

Убольного пароксизм желудочковой тахикардии, что хорошо видно на ЭКГ – правильный ритм с частотой 180 в мин-1, широкие комплексы QRS (≥ 0, 12), дискордантность сегмента ST и зубца Т комплексу QRS.

Использовать антиаритмические препараты (лидокаин, ново- каинамид) в данной ситуации нельзя - слишком низкое АД, АТФ при желудочковой тахикардии неэффективен, дигоксин (как и другой сер- дечный глизокид) может трансформировать такую тахикардию в фибрилляцию желудочков.

Средство выбора в данном случае – срочное проведение элек- трической кардиоверсии (дефибрилляции).

275.Правильный ответ – а.

В данной ситуации необходимо как можно быстрее осуществить электрическую дефибрилляцию, так как причиной внезапной смерти больного является фибрилляция желудочков. Кардиоверсия и электрическая кардиостимуляция при фибрилляции желудочков неприемлема, строфантин противопоказан (тем более попасть иглой в вену при остановке кровообращения чрезвычайно трудно). Внутрисердечное введение адреналина возможно, но только в случае безуспешной электрической дефибрилляции. Если же поблизости нет дефибриллятора, то реанимацию больного следует начинать с прекардиального удара – резкого удара кулаком по нижней трети грудины (такой удар часто прекращает фибрилляцию желудочков). Если же удар неэффективен, а дефибриллятора еще нет, начинают закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (одновременно следует вызвать реанимационную бригаду).

276. Правильный ответ – а.

Больной с массивным легочным кровохарканьем до прибытия торакального хирурга должен находиться на строгом постельном режиме и лежать на «больном» боку (в данном случае на левом), что предотвращает попадание крови в непораженное легкое и смерть от аспирации (главной причины смерти таких больных).

Средство выбора в данной ситуации – срочная резекция кровоточащей части легкого.

277. Правильный ответ – в.

Несмотря на то, что функция головного мозга (самого чувствительного к тканевой аноксии органа) может восстановиться через 8-10 минут после остановки сердца, тем не менее предельный срок при котором возможна успешная реанимация таких больных, ограничен 4 минутами. Это связано с тем, что сердце после «запуска» еще в течение 4-5 минут не способно создать в артериальной системе давление необходимое для нормального мозгового кровоснабжения.

Если же с первых минут клинической смерти осуществляются эффективные мероприятия сердечно-легочной реанимации (устраняющей в первую очередь мозговую аноксию), то оживление больного с последующим полным восстановлением функции всех органов и систем (прежде всего - головного мозга) возможно не только через несколько минут, но и часов после остановки сердца

278. Правильный ответ – а.

Все препараты, перечисленные в тесте (адреналин, преднизолон, антигистаминные средства – димедрол и фамотидин, солевые и плазмозамещающие растворы) применяются при выведении больных из анафилактического шока, но терапию следует начинать с адреналина. Это связано с эффективностью и быстротой действия препарата. При любом варианте анафилаксии развивается патологическое повышение проницаемости капилляров, снижается тонус артериол, вен, падает АД, возникает бронхиальная обструкция – и все это устраняет адреналин. Причем его действие начинается очень быстро.

Адреналин (0,1% раствор 0,2-0,5 мл) вводят внутривенно, эндотрахеально или в место инъекции препарата, вызвавшего шок. При необходимости его введение повторяют каждые 10-20 минут.

279. Правильный ответ – г.

Нитроглицерин при купировании приступа стенокардии следует принимать сидя, так как в положении лежа увеличивается приток крови к сердцу (т.е. возрастает преднагрузка), что повышает потребность сердца в кислороде, которого в этот момент и так не хватает.

Следует помнить, что максимально высокая преднагрузка развивает- ся в положении на левом боку).

В положении стоя преднагрузка минимальна, но прием нитроглицери- на в такой позе опасен – препарат снижает АД и у больного может развиться ишемия мозга и обморок со всеми вытекающими последст- виями: падениями, травмами…

Так что наиболее оптимальной позой приема нитроглицерина счита- ется положение сидя. В этой позе преднагрузка и угроза обморока ми- нимальны.

280.Правильный ответ – д.

Вцелях дифференциальной диагностики предсердных, атриовентрикулярных и желудочковых тахиаритмий, помимо данных клиники и ЭКГ, иногда используют аденозинтрифосфат (АТФ). Препарат, избирательно блокирует проведение в атриовентрикулярном узле и, при тахиаритмиях, в основе которых лежит механизм re-entry с циркуляцией волны возбуждения в этом узле, он почти в 100% случаев восстанавливает синусовый ритм. На желудочковую тахикардию он не действует, при предсердной он может лишь кратковременно (на несколько секунд) замедлить частоту желудочкового ритма.

Помимо избирательности, АТФ начинает действовать очень быстро (буквально «на игле») и имеет очень короткий (не более 10 с) период полувыведения (если возникают осложнения при его введении, то они длятся недолго – несколько секунд или минут). АТФ вводят струйно, внутривенно. Начальная доза 10 мг, если эффекта нет, с интервалами в 1-2 минуты вводят 20 мг и 30 мг при постоянном ЭКГ– контроле или наблюдении пульса. Если при введении АТФ восстанавливается синусовый ритм, то аритмия была атриовентрикулярной. Если в момент введения препарата частота желудочкового ритма на несколько секунд замедляется, а затем вновь становится исходной, то эта аритмия предсердная. Если же частота желудочкового ритма (пульса) при введении АТФ не меняется и тахиаритмия сохраняется, то это характерный признак желудочковой тахикардии.

281.Правильный ответ – а.

Этим препаратом, вероятнее всего, является неселективный ß- адреноблокатор - пропранолол, одним из побочных эффектов кото- рого является бронхоспазм (в связи с этим препараты этой группы нельзя назначать больным бронхиальной астмой). Аспирин (ацетилса- лициловая кислота) также может провоцировать астматические приступы, но только у больных с так называемой «аспириновой аст- мой», которая имеет соответствующую клинику.

282. Правильный ответ – д.

Воздействие на сердце мощным разрядом электрической энер- гии, синхронизированным с кардиоциклом (электрическая кардиовер- сия), используется при лечении наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, в том числе и мерцательной аритмии (фибрилляция и

трепетание предсердий). При экстрасистолии, асистолии и фибрил- ляции желудочков метод не применяется: при экстрасистолии он не эффективен, а при асистолии и фибрилляции желудочков его просто невозможно использовать (нельзя синхронизировать и нанести раз- ряд).

Аппараты для кардиоверсии (кардиовертеры - дефибрилляторы) способны накапливать электрический разряд боль- шой мощности и наносить его в заданную зону кардиоцикла (обычно на вершину зубца R комплекса QRS).

283.Правильный ответ – д.

Втесте представлена типичная картина острой артериаль- ной окклюзии левой голени (боль, парестезия, паралич, побледенение конечности, отсутствие пульса). Она может быть тромботической или эмболической. Учитывая фон, на котором возникла окклюзия (больной страдает острым инфекционным эндокардитом), вероятно, она обусловлена эмболией (фрагменты разрушенного клапана или ве- гетации).

Следует помнить, что для сохранения конечности, окклюзию необхо-

димо устранить в течение 8 часов от момента возникновения.

284.Правильный ответ – г.

Вклинической ситуации представлена типичная картина рас-

слаивающей аневризмы аорты (проксимальный вариант). Имеется фактор риска (артериальная гипертония), болевой синдром с харак- терной локализацией и иррадиацией, аортальная недостаточность, гемоперикард, ишемия различных органов (в данном случае – сердца и левой руки). Разрыв интимы аорты в подобных случаях протекает примерно на 2-3 см выше аортального кольца, расслаивания распро- страняются в дистальном и проксимальном направлениях, могут вы- звать гемоперикард, отрыв аортального клапана, окклюзию коронар- ных артерий и т. д.

Диагноз подтверждает эхокардиография, компьютерная или магниторезонансная томография, аортография.

285. Правильный ответ – а.

Цель лечения при расслаивающей аневризме аорты – снижение АД, уменьшение сократимости левого желудочка и напряжения стенки аорты. Это достигается двумя препаратами – нитропрусси- дом натрия и ß- адреноблокатором (пропранололом, метопрололом и др.). При нормальном АД проводится монотерапия ß- адреноблокатором. Естественно, антиагреганты, антикоагулянты,

тромболитики и сердечные гликозиды таким больным противопока- заны.

286. Правильный ответ – а.

Все пациенты, имеющие боль имеют право на ее устранение. Но в данном случае боль следует устранить как можно быстрее, так как у пациента уже есть признаки болевого шока (тахикардия, гипо- тония). Не следует откладывать проведение обезболивающей тера- пии, опасаясь что анальгезия замаскирует клинические проявления заболевания и затруднит его диагностику. Для устранения боли ис- пользуют ненаркотические и наркотические анальгетики. При этом следует помнить, что наркоманы, пытаясь получить бесплатную инъекцию наркотического вещества, могут симулировать боль. Как правило, они имеют обширные знания об обезболивающих препаратах, манипулируют специальной терминологией, могут льстить, убеж- дать и контролировать беседу. В таких случаях пациентам следует непринужденно рекомендовать прием ненаркотических анальгетиков.

287. Правильный ответ – б.

Пострадавший должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии (реанимацию) и взят под мониторное ЭКГ- наблюдение. Основная причина смерти при электротравме – оста- новка сердца. Наиболее опасными являются первые часы (сутки) по- сле поражения электричеством, когда у пострадавшего вследствие

повреждения сердца имеется высокая вероятность возникновения жизнеопасных нарушений ритма и проводимости. В период пребыва-

ния в отделении интенсивной терапии пострадавший должен быть осмотрен кардиологом, комбустиологом, невропатологом (возможно поражение ЦНС), окулистом (возможно повреждение глаз), отола- рингологом (возможен разрыв барабанной перепонки) и при необходи- мости другими специалистами.

288.Правильный ответ – б.

Взависимости от величины дозы острого радиационного облу-

чения развивается острая лучевая реакция или острая лучевая болезнь различной степени тяжести. Так, острая лучевая реакция возникает при получении небольшой дозы (0,5-1 Гр) ионизирующего облучения. При воздействии более высоких доз развивается лучевая болезнь: I ст. – легкая (1-2 Гр), II ст. – среднетяжелая (2-4 Гр), III ст. – тяже- лая (4-6 Гр) или VI ст. – крайне тяжелая (≥ 6 Гр). Учитывая, что по-