Приложение 4

Объект капитального строительства ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик _____________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство __________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ______________________

___________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее конструкции, подлежащие освидетельствованию ________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

№ __________________________

«__» __________________ 200_ г.

___________________________________________________________________________

(наименование конструкций)

Представитель застройщика или заказчика ______________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию ____________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _____________

___________________________________________________________________________

(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных _____________________

__________________________________________________________________________

наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего конструкции

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции

___________________________________________________________________________

(перечень и краткая характеристика конструкций)

2. Конструкции выполнены по проектной документации __________________________

___________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

3. При выполнении конструкций применены ___________________________________

(наименование материалов (изделий) со ссылкой на

_________________________________________________________________________________________

сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на безопасность конструкций _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций __________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля __________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования ____________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Даты:   начала работ         «__» ___________________ 200_ г.

                 окончания работ  «__» ___________________ 200_ г.

8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами ___________________________________________________________

(указываются наименование, статьи

___________________________________________________________________________

(пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации)

9. На основании изложенного:

а) разрешается использование конструкций по назначению ________________________

или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в размере ________ % проектной нагрузки;

или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий: __________

___________________________________________________________________________

б) разрешается производство последующих работ: _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование работ и конструкций)

Дополнительные сведения ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт составлен в ________ экземплярах.

Приложения: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика ______________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию _____________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц: _____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)