2. Вторичные поражения - следствие иммунодефицита

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (паповавирус JC):многоочаговое пор-е белого вещества головного мозга в виде гемипарезов и гемигипестезий, гемианопсий, статической и динамической атаксии, которые могут сопровождаться снижением интеллекта, припадками.

Церебральный токсоплазмоз:клин картина обусл-на локал-й и акт-ю воспалительного процесса.

Криптококковые менингиты (гриб Cryptococcus neofomans): выраженные менингеальные и общемозговые синдромы.

Мультифокальная полирадикулоневропатия (ЦМВ).Этот синдром, как правило, сопровождается другими проявлениями инфекции: пневмониями, колитами, ритинитами и др.

Туберкулезный менингит, абсцессы мозга.

Энцефалиты(Herpes simplex и Varicella zoster)

Первичная лимфома ЦНС(преимущественно В-типа, в генезе которой большое значение имеет инфекция вирусом Эпштейна– Барра)

Саркома Капоши,иногда приводящая к развитию внутримозговых кровоизлияний.

Л2/В28. Опухоли головного мозга. принципы классификации. патогенез общемозговых и очаговых симптомов.

Класс-ция.Сущ разные подходы к груп-ке опух НС .В повседнев практ опух мозга проще раздел навнутри– и внемозг. Квнутримозг отн-я опух, развив-ся из клет элем-в, форм-щих строму мозга: в осн-м этоглиомы – астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы;а также опух, возн-щие из эмбрион кл-к НС:медуллобластомы, нейробластомыи некот др.    Основ особен-ть этих опух сост-т в том, что они возник в самой тк мозга и между кл-ми опух и кл мозга нет реал гран : опух эл-ты могут быть обна-ны в мозг тк на значит расс-и от основ скопл-я опух кл-к. Эти опух по мере роста замещают и разруш различ стр-ры мозга→внутримозг опух хирур-ки не могут быть полн-ю удалены.     ГИСТОЛОГ КЛАС-ЦИЯ ОПУХИ ОПУХОЛЕВИД ПОРАЖ ЦНС (сокращ вар-т)1. Нейроэпит опух:• Астроцитарные опухоли    • Олигодендроглиальные опухоли    • Смешанные глиомы    • Эпендимальные опухоли    • Опухоли сосудистого сплетения

• Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли    • Эмбриональные нейроэпителиальные опухоли    • Опухоли паренхимы шишковидной железы    2. Опухоли черепных и спинальных нервов    3. Опухоли мозговых оболочек:    • Опухоли из менинготелиальных клеток    • Мезенхимальные неменинготелиальные опухоли    • Меланоцитарные опухоли оболочек    4. Опухоли гипофиза    5. Опухоли остатков гипофизарного хода    6. Опухоли из зародышевых клеток (герминогенные)    7. Опухоли кроветворной ткани    8. Опухоли, врастающие в полость черепа и позвоночный канал    9. Метастатические опухоли    10. Опухоли неясного происхождения    11. Кисты    12. Сосудистые опухолевидные поражения    13. Реактивные и воспалительные процессы, имитирующие опухоли  

Внемозг опухразвив-ся вне мозга из его обол-к, ЧН, из придатка мозга – гипофиза. Они в осн-м сдавлив мозг, между опух и мозгом обычно имеется дост-но четк граница. Это -оболоч опух (менингиомы), невриномы корешков ЧН (в осн-м III-глазодвиг, V-тройнич, VIII-лицев).Промежут полож-е заним опух, возникш всл-е наруш пр-са развит мозга, –дизэмбриогенетические опухоли→ глубоко внед-ся в мозг, но в осн-м дост-но хорошо от него отгранич .

Самост-ную гр составляют метастатические опухоли.

Различ 3 основные гр сим-ов опух мозга: 1) общемозг, вызван ↑внутричереп давл 2) локальн и 3) сим-мы «на отдалении», возникающ в рез-те смещ мозга и сдавл его ствол отд-в в тенториал и больш затыл отвер-ях.

Общемозговые симптомы. Сим-мы повыш внутричереп давл → из – за окклюз ликвор путей (опух задн череп ямки, желуд-в мозга), опух вис доли (часто сопр-ся дислок мозга и наруш-ем ликвороциркул на ур тенториал отвер-я), опух-, сдавл-х осн пути вен оттока (парасагит менингиомы).

 Головная боль(вследствие раздр-я тв-й мозг об-и)распир ха-ра, дав-е на глаз яблоки изнутри.Тошнота,рвота- характ сим-мы повыш внутричер давл. Она бывает многократной, часто на высоте головной боли..Эпилепт припадки– пов-е внутричер давл и сопу-щие измен кровооб-я мозга, могут яв-ся прич общ эпилеп припадков(фокальн припад – рез-т местн возд-я опухоли на мозг.Псих-е расст-вав виде вялости, апат-ти, сниж памяти, трудосп-ти, раздраж-ти могут быть вызваны также ↑внутричер давл. Несист головокружение.

Очаговые симптомы опр-ся локализ опух. Опух лобных долей.Осн-ми сим-ми явл-ся расс-ва псих-неряшл неопрят аппатич, эпилепт припадки, моторн афазия- пораж обл Брока в ниж лоб извилин-по типу словес эмбол (при левостор пораж), двигат наруш – атаксия(наруш стоян и равновес), астазия(будучи поставл на ноги падает), абазия(удерж на ногах, не ходит),мотор апраксия- сам не может сделал движ, а по подоб может повтор. Опух прецентр извил(двиг центр, кл Беца) - возник клонич судор в противопол конеч-х (джексон припадки). Опух постцентр извил характ-ся явл-ми раздраж и послед-го выпад чувств-ти. Опух височ доли: наблюд эпилеп прип, кот предш-ет аура в виде слух, вкус или обонят галлюц.,сенсор афазия- пораж обл Вернике-зад отд верх височ извил, по типу «словес окрошки»-многослов непонят речь, звук агнозия,амузия, квадрант гемианопсия. Опух темен доли.Рас-ва чув-ти на против стор тела, наруш ориент в собств теле-аутотопоагноз- наруш схемы тела, анозогнозия игнор деф-та св тела.апраксия-пораж двиг ан-ра без паралича, при пораж лев полуш – утрата навыков чтения-алексия, письма- аграф, счета.Опухоли затылочной доли.Хар-м локал синд-м явл деф-ы поля зрения в виде контралатер гомонимнойгемианопсии-выпад одноимен полов полей зрен.,зрит агнозия- не узнав пред-в с пом зрен по их виду,алексия. При раздраж- фотопсии, прост или слож галлюны.

Л2/В29. Неврологические «маски» острых соматических заболеваний.

Тяжелый астенический синдром – нарушения 1ого блока мозга.

Синкопальные состояния – сердечная патология.

Эпиприпадки – токсические и другие поражения.

Полинейропатия – алкоголизм, СД, заболевания ЩЖ

Л2/В30. Парциальные эпилептические припадки при очагах в первичных и вторичных цитоархитектонических полях.

Осн тип строения коры ГМ (за искл лимбич области) – шестислойн. Выраженность слоев в разн отделах коры неодинак. В корковых представительствах анализаторов выявл 2 группы клет зон.

Нижн слои (4 и 5) имеют связи с периферич р-рами и мышцами. Их назвали первичн. (проекцион) корковыми зонамиз-за их непосредств связи с периферич отделами анализат. В них происходит первичн простейш анализ инф. Имеют строг локализацию в коре. Особенностью структурн и функц организации явл наличие в них соматотопич проекции. Отдельн участки туловища и конечн представл в первичн полях не пропорц их величине, а соответств их функц знач.

В верхн слоях (2-3) имеются как вертик, так и горизонт связи, но преоблассоциативн связи с другими отделами коры, Эти зоны назыв вторичн (проекционно-ассоциативн) зонами. В них – интеграция инф от первичн зон с подкорк образованиями. Располаг рядом с перв зонами.

Моторные припадки (кора ГМ????)

• фокальные моторные без марша;

• фокальные моторные с маршем (джексоновские);

• версивные;

• постуральные;

• фонаторные (вокализация или остановка речи).

Соматосенсорные припадки

• Сенситивные (ощущение холода, ползания мурашек, онемения и т.д.)

• Зрит («искры, вспышки, звезды в глазах», сложные зрит галлюц, метаморфопсия [искажённое восприятие формы, величины, цвета, покоя или движения], гемианопсия [двухсторон слепота в полов поля зрения], амавроз [частич или полной слепота]) - первич корковый центр зрения затылочной доли

• Слух (шум, треск, звон в ушах, музыка, крики) – первич центр слуха (извилина Гешля) в задних отделах верхней височной извилины

• Обонят (ощущ неприятного запаха часто в сочетании со вкус галлюц) – корковый центр обоняния (передняя верхняя часть гиппокампа)

Вегетативно-висцеральные припадки

• висцерал припадки – неприятные ощущения в эпигастральной области, кот «подкатывают к горлу», «ударяют в голову» (эпигастр аура), пароксизмальные сексуальные феномены в виде непреодолимого секс влечения, эрекции, оргазма («оргастические припадки»)

• вегет припадки – хар вазомоторными феноменами – гиперемией лица, наруш терморегуляции с ↑температуры до субфебр с чув озноба, жажды, полиурией, тахикардией, потливостью, булимией или анорексией, ↑АД, алгическими с-ми (кардиалгии, абдоминальная алгия).

Локализ Э очага может быть не только в диэнцефальной области, но и др мозговых структурах:

• амигдало-гиппокампальной области;

• гипоталамусе;

• оперкулярной области;

• орбито-фронтальной области;

• теменной;

• височной доле ГМ.

Припадки с нарушением психических функций

• Дисмнестические припадки.

К ним отн пароксизмы «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого» (déjà vu, deja etendu, deja vecu). Возникновение приступов “déjà vu” связывают с амигдало-гиппокампальной локализациейЭ очага, причем приправосторочаге «уже виденное» встречается в 3-9 раз чаще, чем при левостор.

• Идеаторные припадки.

Хар появлением чуждых, насильств; больной как бы «застревает» на одной мысли, от кот не в состоянии избавиться, напр, о смерти, вечности или о чем-то прочитанном. Локали Э очага: глубок отдел лобной или височной доли.

• Эмоционально-аффективные припадки.

Появля немотивированный пароксизмально возникающий страх с идеями самообвинения, предчувствия смерти, «конца света», напоминающ психо-вегетативные кризы с преоблада тревожных расстройств («панические атаки»), что заставляет б убегать и прятаться. Значительно реже наблюдаются приступы с положит эмоц.Э очаг у б обнаруж в структурах лимбической системы.

• Иллюзорные припадки.

  • Приступы метаморфопсии. Окружающие объекты начинают менять свою форму, вытягиваются, закручиваются, меняют места своего расположения, находятся в постоянном движении. Э очаг у больных с метаморфопсией чаще локал в области стыка височно-теменных-затылочных долей.

  • Приступы расстройств «схемы тела» (сомато-психической деперсонализац), при к б испытывают ощущения ↑частей тела, ощущ вращения тела вокруг своей оси, переживая удлинение, укорачивание, искривления конечностей.

  • Пароксизмы ауто-психической деперсонализац хар переживаниями нереальности своего «Я», ощущ преграды между собой и окр миром. Собственное лицо кажется им чуждым, мертвым, далёким. В нек случаях отчужденность восприятия собственной личности может достигать выраженности синдрома аутометаморфозы с переживанием превращения в другого человека. Э очаг у локал в правой теменно-височной доле.

  • Дереализационные пароксизмы. Предметы восприн ненастоящими, обстановка кажется неестественной, нереальной, с трудом доходит до сознания смысл происходящего вокруг. Э очаг находится в задних отделах верхней височной извилины.

ЛИСТ 3.

Л3/В1. Принципы терапии болевых синдромов.

Боль-реальн субъектив ощущ, обусловл наносимым раздраж или патолог измен в тканях орг-ма.Двойное ощущ боли: первичн боль – толст миелин волокна типа А (быстр, миелин), вторичн – через 1-2 с, тонк волокна типа С (медл, безмиелин).

Терапия предусматр определ и устранен источн или причины, вызвавшей боль, определ степени вовлеч разн отделов НС в формир болевого ощущ и снятие или подавл самой боли.

Консервативное лечение:

1. препараты, влияющ на синтез простагландинов (НПВС)

2. введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально)

3. электростим и др методы физ стимуляции (физиопроцед, акупунктура, чрескожн электронейростимул, массаж и др.)

5. противосудорожн препараты (карбамазепин, ламотриджин, вальпроаты и бензодиазепины) – тормоз провед нервн импульсов по чувствит нервам и облад агонистич действ на ГАМКергич р-ры нейронов задн рогов и кл nucltractusspinalisтройничн нерва. Особенно эффективн при невралгиях;

6. агонисты α2-адренор-ров (клонидин и др.) стимулир α2-адренор-ры и I1-имадазол р-ры ядра солитарн тракта;

7. блокат обратн захвата серотонина - ↑ концентр серотонина в ядрах ретик форм ствола мозга, от кот исходят нисходящ тормоз пути, воздейств на интернейроны задн рога (флуоксетин, амитриптилин).

Хирургическое лечение.Операции, выполняемые при хрон боли, можно раздел на 3 гр:

1) оп на периф нервах и корешках,

2) оп на спин мозге,

3) оп на головном мозге.

Оп на периф нервах и корешках.

• При болях, обусловл формир концевых невром (опухоль нерва, формир из колб роста нейрофибрилл) в поврежд нервах, в том числе при фантомн болях – иссеч невром.

• Пересеч периф нервовс целью прервать поток болевых импульсов от пораж участка (малоэффект из-за перекрыт зон иннерв и травмат, т.к. периф нервы содерж еще и двигат аксоны.)

• Пересеч корешков– ризотомия, (экстра- / интрадурально). Интрадур болевые корешки перед вхожд в спин мозг распад на отдельн пучки => более селект ризотомия. Аналогичн обезбол эффект – удаление межпозвонк ганглиев.

Оп на спинном мозге.

• Пересеч спинно-таламич тракта(хордотомия) – показ при одностороннем болевом синдроме. Двустор пересеч пучка => серьезн осложн

• Комиссуротомия.При двусторон болях в нижн конечн, животе, мал тазе . Рассек перекрещ пути болевой чувствит. Производится на 3 позвонка выше вовлеч дерматомов (перекрест болевых путей – на 3 сегмента выше).

• Локальн разруш мозгав месте вхожд в задн рога чувствит корешков. Разруш проводники боли и клет структуры, принимающ участие в формир болевых с/мов.

• Хрон стимул задн столбов спин мозга- активация нисход путей, подавл воспр боли.

Оп на головном мозге.

• При упорн болевых с/мах - разруш, хрон стимул болепровод путей и ядер средн мозга и зрит бугра. Использ стереотаксич метод.

• Боли, вызв метастаз эндокрин-завис опух (грудн жел, простаты) - разруш гипофиза.

• При каузалгии (интенс жгуч боль в зоне иннерв поврежд периф нерва, содерж много симпат вегетат волокон) – блокады или удаление симпатических узлов.

Л3/В2. Принципы терапии гемморагического инсульта.