3. Кт

Рефлекс Ортнера: при наклоне головы назад в положении стоя отмечается ЧСС ↓ на 4-8 уд/мин.; при ваготонии урежение более выражено.

Л3/В12. Принципы консервативной и хирургической терапии ишемических и гемораргических инсультов.

Базисная терапия

1. Коррекция дыхательных нарушений

а) обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (санация, воздуховод)

б) респираторная поддержка (ИВЛ)

2. Коорекция и мониторинг АД

ингибиторы АПФ, плавное снижение

- Если систолическое АД свыше 230 и диастолическое - свыше 140 – вводится нитропруссид

- Систолическое АД менее 180 и диастолическое менее 105 позволяет вводить любые препараты. АД снижают на 15-20%, т.к. большее снижение способствует ишемии мозга, приводящей к развитию отека мозга

- При низком АД обеспечивают его повышение на 15-20%

3. Контроль температуры

ниже 37,5

4. Контроль гликемии

>10 ммоль/л – введение инсулина

<2,8 ммоль/л – введение глюкозы

оптимально 3,5-5,5

5. Профилактика осложнений

а) ТЭЛА, тромбы нижних конечностей – гепарин, бинты

б) пролежни – противопролежевые матрасы, переворачивать раз в полчаса

в) гипостатическая вентиляторная пневмония (приподнимание головного конца, а/б, назогастральный зонд)

6. Борьба с отеком мозга

- Головной конец 35-40 º

- Осмотические диуретики (маннитол, мочевина) от 0,5 до 2,0 г/кг

- Гипервентиляция (снижение РаСО 2 до уровня 26 - 27 мм рт.ст)

- Снижение температуры тела

- Хирургическая декомпрессия

- Поддержание оптимального уровня АД (верхняя граница не ниже 160 мм рт.ст.)

- Устранение двигательного возбуждения и судорог

- Предупреждение и устранение болевых и ноцицептивных реакций

Дифференциальная терапия ИИ

1. Реперфузия

а) системный (в/в) тромболизис – 0,9 мкг на 1 кг массы тела, 10% болюсно, 90% в течении часа

б) селективный (в/а) тромболизис под контролем ангиографии – 20-22 мг препарата

в) механическая тромбэмболоэкстракция (Merci, Catch)

Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтоплаза)

В/в – не позднее 3 ч после развития симптомов, в/а, механическая Т/э/э – не позднее 6 ч

Противопоказания:

1. отсутствие точных сведений о времени

2. клинически признаки кровоизлияния

3. любой известный геморрагический диатез

4. АД>185/110

5. документ, подтверждающий ЯБ в течение последних 3 месяцев

6. Глюкоза > 20

7. тромбоциты < 100 т

8. беременность, ментруация, отбор крови

9. любые опухоли

10. недавно прведенный искусственный массаж сердца (3 недели)

11. эндокардиты

12. печеночно-почечная недостаточность в стадии декомпенсации (креатинин, ферменты в 3 раза выше нормы)

13. любой инсульт за последние 3 месяца

14. геморрагический инсульт любой давности

15. сахарный диабет сейчас + ишемический инсульт в прошлом

16.любые хирургические вмешательства на головном и спинном мозгу в прошлом

Осложнение – геморрагическая трансформация!

2. Цитопротекция

а) первичная: магнезия (магний – атнагонист Са), глицин (антагонист НМДА0рецепторов).

б) вторичная: АО, ингибиторы локального воспаления, нейротрофические факторы, нейропептиды

3. Профилактика

Коррекция факторов риска:

1. Атеротромботический вариант

эндартерэктомия, стентирование

аспирин, клопидогрель (если распространенный атеросклероз, если резистентность к аспирину), агренокс (АСК+дипиридамол) пожизненно

аторвастатин, симвастатин (холестерол на уровне 3-3,6)

гипотензивная терапия (ингибитора АПФ), давление на уровне 120/80, при СД – 110/70

2. Кардиоэмболический инсульт

варфарин пожизненно

измерение МНО 2 раза в месяц, д.б. 2-3

диета (витамин К)

Противопоказания: алкоголизм, тромбоцитопения, патия, неконтролируемая АГ, социальные факторы

3. Лакунарный инсульт

коррекция АГ и СД

4. Другая известная этиология

АФЛС: варфарин+аспирин

Гипергомоцистеинемия: аспирин+В12+фолиевая кислота

Лечение геморрагического инсульта

Лечение внутримозгового кровоизлияния кровоизлияний

1. Консервативное

а) базисная терапия

б) свезезамороженная плазма, витамин-К-зависимые факторы (если принимал варфарин)

в) коррекция судорог (фентоин, реланиум, оксибутират натрия, наркоз)

2. Оперативное. Цели: (1) уменьшение масс-эффекта, (2) снижение локального и общего внутричерепного давления, (3) уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ.

Показания:

а) гематома в мозжечке: (1) более 15 см³ (или 3 см в диаметре), (2) признаки повышения ВЧД, (3) ухудшение клинического состояния;

б) внутрижелудочковое кровоизлияние (вентрикулярный дренаж + тромболитическое средство при необходимости)

в) субкортикальная и путаменальная гематома объемом более 20 см³ , сопровождающаяся неврологическим дефицитом

Лечение САК

1. Оперативное вмешательство показано при наличии аневризмы или артерио-венозной мальформации (клипирование, эмболизация)

2. «3Г-терапия – гипертензия, гиперволемия, гемодилюция»

3. Аналгетики (парацетамол, кодеин, при необходимости – морфий)

4. Предупреждение ишемии мозга (нимодипин)

5. Коррекция острой гидроцефалии (повторные люмбальные пункции, если нет дислокации мозга, наружный дренаж)

Л3/В13. Первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта.

Профил ишем инсульта состоит из 2-х групп: первичн профил (↓ риска инс у здоров чел) и вторичн профил (уменьш риска повторн инс)

Первичн профил:

Пропаганда здоров обр жизни– популяцион стратегия.

• прекращ курения

• диета (↓ общ каллорийности пищи и потребл жиров)

• физ активн

• положит эмоции

• низк дозы алкоголя

Влияние на ф-ры риска– стратегия «высок риска».

• Контроль артериальн гипертенз

• Контроль СД

• Лечение наруш ритма сердца (особенно мерцат аритм)

• Леч гиперхолестеринемии

• Сниж массы тела

• Леч гомоцистеинемии (гомоцисеин в крови вызыв окисл липидов в ЛПНП, их задержку в крови, агрегац тромбоцит, поврежд эндотел)

• Прекращ курения

• Прекращ алкогольн интокс и др

Вторичн профил (риск повторн инс ↑ в 9 раз):

• Каротидн эндартерэктомия при атеротромб инсульте, ангиопластика, стентирован.

• Атеротромботич инс => антиагреганты: аспирин, клопидогрель, тиклопидин, дипиридамол.

• Кардиоэмболич инс => непрям антикоагулянты: варфарин (медл подбор дозы по МНО), добигатран.

• Статины для профил гиперлипидемии (аторвастатин, правастатин, симвастатин и др.)

• Контроль АД и сахара крови

• Нейропротект (самакс, церебролизин)

Л3/В14. Медикаментозная и радикальная терапия ликворной гипертензии.

Внутричерпн гипертензия(ВЧГ)-пов давл в пол-и черепа(пат-я ГМ, ЧМТ, опухоли, внутричерепн кровоизл-м,  и др.). как рез. Ув. объёма внутричерепного -го: СПЖ (ликвора), тканевой жид-ти (отёк), крови (вен застой) ,опух ткань.

Лечение внутричерепной гипертензии в первую очередь направлено на: - дегидратацию, подавление выработки спинно-мозговой жидкости. - борьбу с отеком мозга. - ликвидацию причины гипертензии оперативным путем по показаниям.

1.Маннитол, осмотические дуретики

2.Лечение- после точного установления причины Г. ,напр-о на ее устр-е.

При Г. в., из-за патол объем процес в пол-и черепа/восп-й оккл, - немедл хир лечение.

причина ликворной гипертензии –нар-е ликвороцирк-и, - определяют что нарушено — резорбция/продукция.

страдают процессы резорбции ЦСЖ- люмбальный/вентрик-й дренаж.

При повыш продукции ­- ингибиторы карбоангидразы (диакарб).

3.Для профилактики и леченияГ. из-за отека- стероидные гормоны.

4.Надежными методами нормализации внутричерепного давленияу тяжело больных являются искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и лечебно-охранительный наркоз оксибутиратом натрия или тиопенталом. Применение ИВЛ на фоне лечебного наркоза дает возможность управлять уровнем давления ликвора.

Л3/В15. Принципы медикаментозной и хирургической терапии заболеваний ПНС

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПНС

1. Этиотропное

2. АО (липоевая кислота)

3. Анальгетики

4. Антидепрессанты

5. Антиконвульсанты

6. Сосудистые препараты

7. Капсоицин (улучшение кровоснабжения)

8. Витамины группы В

Полирадикулонейропатии.

1. применение глюкокортикоидов.

2. Плазмаферез(в связи с возможной ролью аутоиммунных механизмов)+вспомогательный препарат фосфаден.

3. противоболевая терапия

4. массаж и ЛФК, Физиотерапия

5. При эндогенных интоксикациях основное лечение должно быть направленно на соответствующее заболевание (диабет, нефропатия).

6. При экзогенных интоксикациях - дезинтоксикационная терапия, при некоторых отравлениях - специфические антидоты.

Мононейропатии

Лечение нейропатии лицевого нерва.

1. глюкокортикоидная терапия, обладающая противоотечным, антигистаминным и иммунодепрессирующими свойствами

2. Дезоксирибонуклеазу и другие антивирусные агенты (при заболевании герпетической этиологии)

3. Массаж, ЛФК, физиотерапия

4. Иглорефлексотерапия

Лечение невралгии тройничного нерва.

1. Медикаментозная терапия (финлепсин, нозипан, пикнолепсин).

2. Иглорефлексотерапия.

3. Блокады 0,5% р-ром новокаина отдельных ветвей тройничного нерва в каналах выхода на лицо с лечебной и диагностической целью.

4. Алкоголизация тех же ветвей тройничного нерва 70% спиртом.

5. Нейротомия корешка тройничного нерва в мосто-мозжечковом углу выше гассерого узла.Стереотоксическая деструкция нисходящего корешка тройничного нерва в продолговатом мозге.

Полинейропатии: симптоматическое. Большие дозы вит В, никотиновая кислота, липоевая кислота.

Л3/В16. Принципы лечения отека ГМ

• Оксигенотерапия

• Головной конец поднять на 40 гр

• Понижение температуры тела.

• Таблетоськи: препараты форсированного диуреза (маннитол, мочевина), регуляторы электролитного обмена (верошпирон и бринальдикс), уменьша образов спинномозг жид-ти (диакарб)

• Поддерж АД не ниже 160

Хирургия:

•Удаление фр-та кости – декомпрессивной краниэктомией.

•Устранение причины отека.

Л3/В17. Принципы терапии демиелинизирующих заболеваний нервной системы

Рассеянный склероз (син.: множественный склероз, sclerosis disseminata) – хрон демиелинизирующее забол, развив вследс возд внешн патолог фактора (инфекционного) на генет предраспол организм. наблюд многоочаг пораже белого вещества цнс в редких случаях с вовлечением перифер нс. В большинстве случаев РС характер неуклонным, чаще волнообр теч, кот в послед может сменяться постепенным прогрессир

Лечение:

1. Купирование обострений

• КС

• Плазмаферез (при острых обязом)

• АКТГ

• Цитостатики

2. Симптоматическое

• тремор (в-блокаторы, изониазид, барбитураты)

• спастичность (баклофен, сирдалуд)

• боль (карбамазепин, анальгетики, ламатриджин)

• депрессия (амитриптилин, флуоксетин)

• витаминки

3. Превентивное (предупр обострений)

• ИФ-в (тормозит реплику вируса, активир Т-супрессоры: бетаферон, ребиф, авонекс)

• Копаксон (похож на миелин, сост из 4-х а/к и АТ жрут его)

• Ig (при острых обязом)

• Рибонуклеаза, диабозол

Л3/В18. Принципы медикаментозной и радикальной терапии болевых синдромов.

Боль- реальное субъективное ощущение, обусловленное наносимым раздражением или патологическими изменениями в тканях организма.

Двойное ощущение боли: первичная боль – толстые миелиновые волокна типа А, вторичная – через 1-2 с, тонкие волокна типа С.

Терапия: (1)устранение источника или причины, (2)определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения, (3) снятие или подавление самой боли.

Консервативное лечение:

1. препараты, влияющие на синтез простагландинов (ненаркотические анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства)

2. введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально)

3. электростимуляция и другие методы физической стимуляции (физиопроцедуры, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, массаж и др.)

4. применение препаратов, воздействующих на ГАМКергические структуры

5. применение противосудорожных препаратов (карбамазепин, ламотриджин, вальпроаты и бензодиазепины), тормозящих проведение нервных импульсов по чувствительным нервам и обладающих агонистическим действием на ГАМКергические рецепторы нейронов задних рогов и клеток ядра спинномозгового пути тройничного нерва. Эти препараты особенно эффективны при невралгиях;

6. применение препаратов агонистов a2 адренорецепторов клонидин и др.;

7. использование блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации мозгового ствола, от которых исходят нисходящие тормозящие пути, воздействующие на интернейроны заднего рога (флуоксетин, амитриптилин).

Хирургическое лечение.Операции, выполняемые при хронической боли, можно разделить на 3 группы: