Учебник

диагностическую панель расширяют, включая в нее определение эстрадиола,

ТТГ и других гормонов.

В процессе базового обследования могут быть получены следующие результаты:

При первичном гипогонадизме, когда поражены яички, в крови выявляется высокий уровень гонадотропинов и низкий – тестостерона.

При вторичном гипогонадизме, когда имеется дефицит гонадотропинов, уровни в крови ЛГ, ФСГ и тестостерона низкие.

Реже встречается нормогонадотропный гипогонадизм, когда имеет место сочетанное поражение яичек и гипоталамо-гипофизарной области.

При этой патологии в крови выявляется низкий уровень тестостерона при нормальных уровнях ЛГ и ФСГ.

Пролактин – пептидный гормон передней доли гипофиза.

Гиперпролактинемия может вызвать нарушение репродуктивной функции у мужчин. Прямого действия пролактина на гаметогенез не зарегистрировано,

но повышенные концентрации пролактина вызывают дисфункцию гонадной оси, поэтому связь гиперпролактинемии с пониженной фертильностью объясняют скорее падением уровня гонадотропинов, чем прямым эффектом пролактина на функцию гонад. Определяют пролактин в случаях бесплодия и импотенции. Гормональное обследование мужчины часто начинают с определения уровня пролактина в крови.

Лабораторная оценка гормональной активности фетоплацентарного комплекса. После зачатия для сохранения оплодотворенной яйцеклетки необходимо прекращение циклической деятельности яичников и предотвращение отслойки эндометрия. Данный процесс обеспечивается специфическим гормоном беременности – хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ). Молекула ХГЧ состоит из двух субъединиц – и , различающихся по аминокислотному составу; -

лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) и

тиреотропного (ТТГ) гормонов. -Субъединица отличается от аналогичных структур ФСГ, ЛГ и ТТГ и определяет специфическую биологическую активность ХГЧ. ХГЧ продуцируется клетками синцитиотрофобласта. Этот гормон, имитируя активность ЛГ и ФСГ, стимулирует выработку в желтом теле половых гормонов. Ко времени достижения зиготой (бластоцистой)

полости матки синтезируется такое количество ХГЧ, которое необходимо для предотвращения атрезии желтого тела. Максимальная концентрация ХГЧ в течение беременности обнаруживается на 6-8-й неделе (считая от зачатия),

затем постепенно снижается приблизительно до 15-й недели; с 15-й недели и до конца беременности концентрация практически не меняется, составляя в среднем 10000-30000 МЕ/л.

Нарушение транспорта яйцеклетки в результате неадекватной перистальтики маточных труб вызывает эктопическую беременность. В

зависимости от локализации плодного яйца возникает первичная брюшнополостная, яичниковая или трубная беременность. Синтез ХГЧ при эктопической беременности наблюдают с первых дней после прикрепления оплодотворенной яйцеклетки. На ранних сроках развития трубной беременности (как правило, до 2 нед) динамика концентрации ХГЧ не отличается от соответствующих показателей нормы. Затем при данной патологии уровень ХГЧ в крови становится достоверно ниже соответствующих нормативных показателей для физиологической беременности. Снижение концентрации ХГЧ может выявляться при неразвивающейся маточной беременности.

Динамика содержания ХГЧ при самопроизвольном прерывании беременности и после медицинского аборта идентична. Поскольку период полувыведения ХГЧ составляет 36 ч, при полном удалении хориона концентрация его в крови будет уменьшаться каждые 3 сут примерно в 4

раза. Отсутствие остатков хориона можно проконтролировать, измерив концентрацию ХГЧ в крови через 2-3 нед после медицинского или

602

самопроизвольного аборта. За этот период гормон, как правило, полностью выводится из кровотока. Уровень ХГЧ ниже 10 МЕ/л расценивается как отрицательная реакция и свидетельствует об отсутствии хориона.

При многоплодной беременности концентрация ХГЧ кратна количеству развивающихся хорионов, а не эмбрионов. В случае монохориальной двуплодной беременности уровень ХГЧ в крови соответствует нормативным показателям, а при бихориальной превышает соответствующий показатель для одноплодной беременности в 2 раза.

5.6. Химия и патохимия водно-электролитного и кислотно-основного гомеостаза

5.6.1. Обмен жидкостей в организме

Организм человека – открытая система, в которой нормальное состояние достигается равновесием поступления и выведения воды и электролитов. Минимальная суточная потребность в воде около 1,5 л.

Примерно 500 мл необходимо для удаления шлаков почками, 900 мл воды уходит с испарениями.

Дегидратация – недостаток воды в организме, возникает, если не восполняются потребности в ней. Кровь при этом становится более концентрированной, что приводит к повышению гематокрита, вязкости крови, общего белка и нарушениям гемодинамики. В зависимости от выраженности обезвоживания выделяют три степени дегидратации: легкую

(потеря до 5 % всей жидкости организма, 1-2 л); среднюю (потеря до 5-10 %

жидкости, 2-4 л); тяжелую – возникает, когда недостаточность воды достигает более 10 % водных ресурсов организма, свыше 4 л. Дефицит воды в 20 % приводит к летальному исходу.

Гипергидратация – избыток воды в организме. Если почки не могут выводить достаточного количества воды, то вода равномерно распределяется в организме, в том числе увеличивается ее содержание в клетках, что приводит к увеличению их объема. Особенно чувствительны к снижению

603

осмоляльности межклеточной жидкости нервные клетки, что объясняет развитие мышечных судорог центрального генеза после приема большого избыточного количества воды, ее патологической задержке в организме, то есть развитие водной интоксикации.

В том случае, если выведение почками воды недостаточно при олигурии или избыточной выработке вазопрессина, потребление воды следует увеличивать очень осторожно. Попытки врача вызвать усиленный диурез путем избыточного введения жидкости в таких случаях могут быть ошибочными, так как приведут к водной интоксикации.

Характер питания влияет на потребление воды. При углеводном и углеводно-жировом питании потребности в воде уменьшаются. При белковой диете потребление воды увеличивается. Кроме того, при белковом питании потребляется соль, поэтому потребности в воде при белковой диете увеличиваются. Эти особенности усиливаются у больных с олигурией

(диурез менее 400 мл/сутки) или гипостенурией (угнетение концентрирующей способности почек).

Распределение воды в жидкостных пространствах. Понятие об осмотическом давлении. Относительное содержание воды в организме меняется с возрастом: оно составляет около 75 % массы новорожденного.

Вода занимает примерно 60 % веса тела мужчина и около 55 % женщины.

Различия связаны с относительным содержанием жировой ткани, которой больше у женщин. В безжировой массе тела у взрослого человека на долю воды приходится 73,2 % массы.

Примерно 66 % воды находится во внутриклеточном пространстве и

около 34 % во внеклеточном пространстве. В состав внеклеточной жидкости входит плазма, интерстициальная жидкость, лимфа,

спинномозговая, синовиальная жидкость, жидкость между серозными оболочками, вода плотных тканей, таких как соединительная ткань, кость, а

также трансклеточная жидкость. Плазма содержит примерно 93 % воды и 7

604

% сухого вещества, главным образом белки и липиды. На плазму приходится примерно 8 % воды организма.

Интерстициальная жидкость образуется в основном за счет фильтрации плазмы через сосудистую стенку, которая хорошо проницаема для воды, электролитов и низкомолекулярных субстратов. 25-50 % объема белков, циркулирующих в плазме, в течение дня фильтруется в интерстиций,

в то же время 80 % фибриногена находится внутри сосудистого русла.

Интенсивность и направление перемещения жидкости через капиллярную стенку определяется балансом гидростатического, гидродинамического и онкотического давлений. При нарушении этого баланса, в частности при сердечной недостаточности, циррозе печени, белковом голодании,

развиваются отеки. На долю межклеточной жидкости приходится около 20 %

воды организма. Трансклеточная жидкость определяется как жидкая часть секретов, таких как слюна, панкреатический сок, желчь и др. Эти жидкости содержат до 15 % воды организма.

Факторы, влияющие на перемещение воды и электролитов между клеткой и внеклеточным пространством. Различные пространства организма отделены мембранами, через которые идет обмен веществ.

Транспорт веществ может быть активным и пассивным. Активный транспорт является однонаправленным, для его осуществления требуется энергия АТФ.

Активный транспорт работает против градиента концентрации. Пассивный транспорт идет в направлении трансмембранных градиентов. К пассивному транспорту относятся диффузия, осмос и фильтрация.

Диффузия – перенос вещества из более высокой концентрации в меньшую. Движущая сила – концентрационный градиент. Легко по градиенту концентрации через клеточную мембрану движутся мочевина и лактат.

Осмос – транспорт растворителя через полупроницаемую мембрану.

Такие растворенные вещества как глюкоза, аминокислоты, Na, Ca и другие не проникают через мембрану. Движется растворитель в более

605

концентрированный раствор. 1 молярный раствор глюкозы обладает осмотическим давлением 22,4 атмосферы. Таким же давлением обладает 0,5

М раствор NaCl, так как он полностью диссоциирован на осмотически активные катион Na+ и анион Cl . Осмолярность отражает осмотически активную концентрацию компонентов жидкости и выражается в осмолях/л и связана с числом растворенных частиц в растворе. Осмоляльность

измеряется как концентрация тех же осмотически активных компонентов, но выражается в осмолях/кг растворителя, для биологических жидкостей – на 1

кг Н2О. Осмолярность определяется степенью диссоциации молекул,

присутствующих в данной массе раствора. Осмолярность тканевых жидкостей может быть выражена через осмотическое давление. Если раствор отделить от растворителя полупроницаемой мембраной, то растворитель будет стремиться перейти в раствор. Гидростатическое давление, которое должно уравнять давление растворителя, и будет соответствовать осмотическому давлению, определяемому осмолярностью раствора. В случае клеточной мембраны осмотическое давление зависит от концентрации частиц, которые не проходят через мембрану.

В нормальных условиях осмолярность плазмы около 300 мосмолей/л (табл. 5.37), осмоляльность плазмы 287 мосмолей/ кг Н2О, то есть разница в абсолютных цифрах составляет около 13 мосмолей

Существенные различия («осмотический интервал») между осмолярностью и осмоляльностью возникают при попадании в кровь большого количества осмотически активных веществ (при отравлениях) или при уменьшении объема воды плазмы или при выраженной гиперлипидемии или гиперпротеинемии. Осмолярность плазмы.

Таблица 5.37

Концентрация основных осмотически активных молекул в плазме

Осмотическое давление плазмы около 7,3 атмосферы. Онкотическое давление – часть осмотического давления, создаваемого белками как полиэлектролитами. Оно составляет примерно 20 мм водного столба или 0,5 % от осмотического давления крови. Градиент осмотического давления -

важный фактор перемещения воды между внутри- и внеклеточным пространствами в организме.

Фильтрация – перенос раствора через мембрану под влиянием гидростатического давления. Гидростатическое и гидродинамическое давление создаются работой сердца и как противовес ему периферическим сопротивлением из-за эластического сокращения тканей, соединительно-

тканного каркаса сосудов, сокращения гладкомышечных клеток сосудов.

Баланс между гидростатическим, гидродинамическим и онкотическим давлением определяет перемещение воды между плазмой и интерстицием.

Перенос воды в обменных капиллярах возрастает при повышении артериального давления, увеличении объема крови из-за вливания растворов,

повышения венозного давления, снижения онкотического давления,

повышения проницаемости стенки капилляров из-за действия кининов,

гистамина, при ожогах. Перемещение воды в ткани уменьшается при понижении артериального давления, сужении резистивных капилляров,

кровопотере, обезвоживании.

Кажется, что много факторов способствует отекам, однако отеки не так часты. Это связано с тем, что интерстициальное пространство мало растягивается и препятствует накоплению в нем воды. Дренажной системой для интерстиция является лимфатическая система, жидкость способна уходить по ней. При этом из интерстиция уходят белки, падает онкотическое

607

давление этой жидкости, что способствует уменьшению перехода воды в ткань. Среднее содержание белка в лимфе 20 г/л. За сутки образуется примерно 2 л лимфы.

Тем не менее, при патологических состояниях может произойти быстрое перераспределение жидкости в организме. Это может случиться при перитоните, панкреатите, тромбозе воротной вены, обширных ожогах,

нефротическом синдроме, кишечной непроходимости, пищевых токсикоинфекциях, травмах тканей, а также в послеоперационном периоде. В

подобных ситуациях может потребоваться компенсация секвестрированной

(выключенной из кровообращения) жидкости.

Роль почек в поддержании баланса воды и натрия. Скорость

удаления почками осмотически активных веществ ограничена максимально возможной концентрацией их в моче, составляющей 1200-1500 мосмолей/л.

В норме за сутки образуется и удаляется почками около 30 г (500 ммоль)

мочевины, 12 г NaCl (205 ммоль). Осмотическая нагрузка, подлежащая экскреции почками, только мочевины (500 мосмолей), катионов Na (205

мосмолей) и анионов Cl (205 мосмолей) составляет в сумме 910 мосмолей.

При максимальной концентрации мочи 1300 мосмолей для удаления этого количества нужно, чтобы суточный диурез был не менее 700 мл. Однако с мочой выделяются и другие осмотически активные вещества. Поэтому фактически суточный диурез должен быть еще больше. При малом потреблении белков осмотическая нагрузка почек может быть уменьшена до

200 мосмолей/сутки. Такая диета показана больным с олигурией. Полное голодание этим больным противопоказано, так как для покрытия энергозатрат распадаются собственные белки организма. Концентрационная способность почек ограничена. Поэтому нельзя потреблять морскую воду для питья. Осмолярность морской воды примерно 900 мосмолей/л. Для выведения солей, содержащихся в 500 мл морской воды, требуется, по меньшей мере, 800 мл мочи, то есть дополнительная «свободна вода».

608

натрийуретического и антидиуретического гормонов в осмо- и

волюморегуляции. Осмоляльность межклеточной жидкости в норме поддерживается в диапазоне 285-295 мосм/кг воды. Уменьшение воды межклеточного пространства будет сопровождаться повышением осмоляльности и перемещением воды из внутриво внеклеточное пространство. Даже небольшое повышение осмоляльности внеклеточной жидкости вызовет раздражение осморецепторов гипоталамуса и приведет к освобождению в кровь вазопрессина (антидиуретического гормона).

Вазопрессин способствует усилению реабсорбции в почках Na и Н2О,

задержке воды в организме и концентрированию мочи. Осморецепторы имеют высокую чувствительность к изменениям осмоляльности, реагируют на изменение осмоляльности на 1 %, в результате меняется осмолярность мочи примерно на 100 мосм/л, что обеспечивает постоянство осмотического гомеостаза. Вазопрессин не обнаруживается в плазме при осмоляльности ниже 282 мосм/кг Н О, при большей осмоляльности его концентрация начинает повышаться. Если осмоляльность внеклеточной жидкости повышается из-за присутствия таких веществ как мочевина, которая легко диффундирует через клеточную мембрану, то одновременно повышается осмоляльность внутриклеточной жидкости, при этом осморецепторы не стимулируются.

Секреция ренина в почках стимулируется снижением кровяного давления в привносящих к клубочкам артериях, понижением концентрации натрия в области плотного пятна и дистальных канальцев, а также в результате возбуждения симпатической системы. Ренин вызывает гидролиз ангиотензиногена до декапептида ангиотензина I, который затем под влиянием ангиотензин-превращающего фермента трансформируется в ангиотензин II. Ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников, сокращает гладкую мускулатуру кровеносных сосудов,

вызывая повышение артериального давления.

609

Органом-мишенью для альдостерона являются почки. Он воздействует главным образом на дистальные канальцы, стимулируя реабсорбцию ионов натрия , воды и секрецию ионов калия и водорода.

Натрийуретический фактор (НУФ) оказывает эффекты, направленные на уменьшение нагрузки на сердце: это усиление диуреза, увеличение экскреции натрия и снижение артериального давления. НУФ вызывает вазодилатацию, подавляет секрецию ренина. Первичной тканью-мишенью для НУФ являются почки, в которых он усиливает тонус приводящих артериол, что вызывает повышение давления в клубочке и увеличивает экскрецию натрия с большим количеством первичной мочи. Усиление экскреции натрия происходит также за счет способности НУФ подавлять секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом почек, прямого действия на проксимальные канальцы нефрона, в которых он ингибирует Na,K-

АТФазу, и непрямого ингибирования секреции альдостерона. Усиление экскреции Na и повышение диуреза сопровождается уменьшением объема жидкости в сосудистом русле и соответственно уменьшением артериального давления.

Гипо-, изо-, гиперосмотическое изменение объема внеклеточной

жидкости. Дегидратация (обезвоживание) развивается при недостаточном поступлении в организм или значительной потере жидкости.

Гипертоническая дегидратация обусловлена потерей воды,

превышающей потерю солей. Наблюдается у детей, больных сахарным диабетом, при обильных поносах, в экстремальных условиях, когда ограничен прием воды. Внеклеточное пространство уменьшается,

развивается гиперосмия, которая компенсируется переходом воды из клетки во внеклеточное пространство. Объем циркулирующей крови уменьшается,

концентрация белка в плазме, количество эритроцитов, вязкость и гематокрит увеличиваются незначительно. В крови повышаются мочевина и натрий. Развивается олигурия. Моча высокой плотности (1,030-1,040 г/мл).

610