Учебник

образуются другие иммуноглобулины, развивается синдром возвратных инфекций.

При выявлении на электрофорезе сыворотки парапротеинов

обязательным является электрофоретическое исследование мочи (табл. 5.7).

Примерно в 20% случаев миеломной болезни опухоль продуцирует только легкие цепи иммуноглобулинов, которые из-за низкой молекулярной массы быстро фильтруются в почках и могут не обнаруживаться в сыворотке,

но будут присутствовать в моче. Для подтверждения диагноза в моче методом электрофореза определяют белок Бенс-Джонса, который располагается недалеко от старта соответственно М-градиенту в сыворотке,

между - и - глобулинами.

Таблица 5.7

Парапротеины при множественной миеломе

С целью количественного определения классов иммуноглобулинов и парапротеина используется метод иммунодиффузии с антисыворотками и иммунофиксацией. Если парапротеины относятся к IgM, то более вероятно,

что это макроглобулинемия Вальденстрема, а не множественная миелома.

Электрофорез белков сыворотки крови. Электрофорез широко используется для полуколичественного определения белков сыворотки и для

выявления парапротеинов. Электрофорез проводится с сывороткой, а не с

481

плазмой, так как присутствие фибриногена в плазме приводит к образованию выраженной 2-полосы, что может быть расценено как парапропротеинемия.

Электрофорез на ацетате целлюлозы или геле агарозы разделяет белки на фракции альбумина, 1-, 2-, - и -глобулины. Обычный состав фракций представлен на рисунке 5.1, количественный состав фракций – в табл. 5.8.

Рис. 5.1. Электрофоретическое разделение белков плазмы крови

Полоса преальбумина может проявиться в зависимости от использованного метода. -Фетопротеин при увеличении примерно в 100 раз

(рак печени) может проявиться отдельной полосой между альбумином и 1-

зоной. Выраженное повышение С-реактивного белка может дать резкую полосу в области -глобулинов. Парапротеины двигаются, как правило,

отдельной полосой. Электрофоретическая подвижность белков, особенно альбумина, может меняться, когда белки связывают лекарственные препараты, билирубин и другие лиганды. В частности, подвижность альбумина повышается при связывании пенициллина, салицилатов, большого количества билирубина или жирных кислот. Подвижность 1-антитрипсина уменьшается при связывании тиоловых групп или белка Бенс-Джонса.

Многие физиологически важные белки присутствуют в плазме в очень низких концентрациях. Значения фракций белков зависят от типа носителя

(бумага, ацетат целлюлозы, агарозный гель), применяемого красителя,

482

способа денситометрии, поэтому электрофореграмма дает только качественное представление о распределении белковых фракций.

Белок-теряющие нефропатии приводят в первую очередь к интенсивной потере относительно низкомолекулярных белков, в результате возникает гипоальбуминемия/гипопротеинемия. Однако концентрация альбумина должна снизиться примерно на 1/3 нормального уровня, чтобы это было отчетливо видно на электрофореграмме. Неселективная стимуляция белкового синтеза в печени при белок-теряющих нефропатиях сопровождается увеличением в сыворотке 2-макроглобулина и -

липопротеидов (компенсаторная гиперхолестеринемия). При прогрессировании поражения базальной мембраны клубочков почек белки с большей молекулярной массой, включая IgG и IgA, также теряются с мочой,

приводя к гипогаммаглобулинемии и неселективной протеинурии с потерей всех основных сывороточных белков. При дефектах иммунной системы со снижением IgG, основного компонента -глобулинов, может уменьшиться интенсивность полосы -глобулинов.

Таблица 5.8

Белки плазмы крови, влияющие на размер электрофоретического

разделения на классы

Электрофоретическое распределение белков

Основные типы протеинограмм.

Острофазный ответ – повышение α1- и α2-глобулинов в связи с усилением биосинтеза в печени белков острой фазы при воспалении любой этиологии (травма, хирургическое вмешательство, острый инфаркт миокарда,

инфекция и др.).

Хроническое воспаление – увеличение γ-глобулинов (хронические гепатиты разной этиологии, ревматоидный артрит, некоторые хронические инфекции).

Цирроз печени – увеличение γ-глобулинов, слияние β- и γ-глобулинов вследствие мезенхимально-воспалительного синдрома, при развитии гепатодепрессивного синдрома возможно снижение альбумина.

Нефротический синдром – повышение α2-глобулинов в связи с усилением синтеза и повышением сывороточного уровня α2-макроглобулина,

возможно снижение альбумина из-за его массивной потери с мочой.

Моноклональная гаммапатия – появление на электрофореграмме отдельной дискретной полосы в области глобулярных фракций

(моноклональный белок, М-градиент, М-белок), состоящей из иммуноглобулинов или их фрагментов, синтезирующихся злокачественно трансформированными клонами В-лимфоцитов. Концентрации М-белка более 15 г/л с высокой вероятностью свидетельствует о миеломной болезни.

При болезни лёгких цепей М-белок при электрофорезе сыворотки может не определяться, поскольку лёгкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-

Джонса) проходят через почечный фильтр и выводятся с мочой. Появление М-белка может наблюдаться при хронических гепатитах, циррозе печени, а

также у некоторых пациентов престарелого возраста без клинических патологий, ассоциированных с моноклональной гаммапатией. Имитировать

484

М-белок могут высокие концентрации C-реактивного белка и некоторых других острофазных белков, а также фибриноген. При выявлении М-белка необходима его последующая иммунохимическая идентификация методом электрофореза с иммунофиксацией.

5.1.5. Специфические белки плазмы крови. Клиническое значение их

определения Белки острой фазы воспаления. В ответ на любое повреждение при

физической травме, ожогах, хирургических операциях, инфекциях в организме развивается комплекс воспалительных реакций, направленных на локализацию очага повреждения и скорейшее восстановление нарушенных функций. Местные и системные изменения, возникающие непосредственно вслед за повреждением, в совокупности составляет понятие острой фазы воспаления. Развитие острой фазы воспалительного ответа инициируется и регулируется рядом медиаторов, среди которых цитокины, анафилотоксины,

факторы роста и глюкокортикоиды. Некоторые из них выделяются непосредственно в очаге воспаления активированными макрофагами,

лимфоцитами, фибробластами и другими клетками и могут оказать как местное, так и общее воздействие. Цитокины обеспечивают своего рода коммуникационную сеть. Регуляция синтеза белков острой фазы не является универсальной. Это сложный многофакторный механизм, отдельный для каждого белка. В общих чертах можно представить, что цитокины действуют как первичные стимуляторы генной экспрессии, глюкокортикоиды и факторы роста являются модуляторами действия цитокинов.

Как правило, концентрация белков острой фазы меняется в течение первых 24-48 часов. Классически острая фаза длится несколько дней, что указывает на защитное значение этого важного ответа. Однако цикл может быть пролонгирован при продолжении действия повреждающих факторов или при нарушении механизмов контроля и регуляции.

485

Особенностью большинства белков острой фазы является их неспецифичность и высокая корреляция концентраций в крови с активностью заболевания, стадией процесса. Это выгодно отличает белки острой фазы от таких показателей как СОЭ, подсчет количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы. В связи с этим наиболее эффективно использовать тесты на белки острой фазы для мониторинга течения заболеваний, контроля лечения. В то же время диагностическая значимость этих тестов в силу их неспецифичности может быть весьма ограниченной.

Изменение концентрации разных белков в условиях повреждения и воспаления варьирует в широких пределах. Удобна для практического использования классификация белков острой фазы в зависимости от степени увеличения их концентрации при физической травме (табл. 5.9).

К «главным» белкам острой фазы у человека относят С-реактивный белок (СРБ) и амилоидный А белок сыворотки крови. Уровень их возрастает при повреждении очень быстро (в первые 6-8 ч) и значительно ( в 20-100 раз,

в отдельных случаях в 1000 раз).

Вторую группу составляют белки, концентрация которых может увеличиваться существенно (в 2-5 раз). К острофазным относятся белки с

486

разной биологической функцией, однако все они выполняют важную роль в месте повреждения или на уровне организма и непосредственно участвуют в реакциях, направленных на удаление повреждающего фактора, локализацию очага повреждения, восстановления нарушенной структуры.

При острых воспалительных заболеваниях, сепсисе самым чувствительным и самым быстрым маркером повреждения является С-реактивный белок. Для определения и наблюдения за течением хронических процессов желательно следить за изменением концентрации сразу нескольких более медленно реагирующих белков – 1-кислого гликопротеина (орозомукоида), 1-антитрипсина. Использование только одного из маркеров воспаления рискованно, так как у разных больных возможен дисгармоничный острофазный ответ. В частности, для белков,

обладающих антипротеазной активностью ( 1-антитрипсин, 1-

антихимотрипсин, 2-макроглобулин), характерно в начальной стадии острого воспаления снижение уровней из-за потребления, вслед за этим происходит повышение концентраций, связанное с увеличением синтеза этих белков. Снижение уровней ингибиторов протеиназ при септическом шоке или остром панкреатите является плохим прогностическим признаком.

Повышенное потребление гаптоглобина, C3-компонента комплемента,

фибриногена может указать на наличие сопутствующего патологического процесса помимо воспаления.

С-Реактивный белок. С-Реактивный белок (СРБ) – компонент иммунного ответа. Может связывать не только полисахариды,

присутствующие на поверхности бактерий, грибов и паразитов, но и полианионы, поликатионы, нуклеиновые кислоты. Присоединенный к мембранам микроорганизмов и поврежденным клеткам, СРБ активирует каскад комплемента, способствует фагоцитозу. Важной функцией является распознавание потенциально токсических веществ, образующихся при

487

распаде собственных клеток организма, связывание их, детоксикация и удалении из крови.

Уровень СРБ повышается в течение 6-10 ч после заболевания, травмы,

хирургического вмешательства. Применяется для оценки активности

воспалительных процессов, наблюдения за их динамикой,

дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных инфекций,

выбора адекватного лечения и контроля его эффективности. После травмы или операции при отсутствии осложнений концентрация СРБ возвращается к норме в следующие 5-7 сут. Плохой прогноз, если СРБ 200 мг/л более 10

сут или через 7-10 сут происходит только незначительное снижение СРБ.

Персистенция СРБ указывает на сохраняющийся в организме воспалительный процесс, неадекватное лечение (табл. 5.10).

Таблица 5.10

Оценка активности воспалительных процессов по уровню

C-реактивного белка

Высокочувствительный С-реактивный белок (hs-СРБ) – концентрация СРБ, которая стабильно выявляется у практически здоровых лиц или у пациентов при отсутствии острого воспалительного процесса или вне обострения заболевания. Уровень hsСРБ 3-10мг/л – признак вялотекущего воспалительного процесса в интиме сосудистой стенки, связан с высоким риском сердечнососудистых заболеваний и их осложнений (инфаркта

488

миокарда, мозгового инсульта), а также риском внезапной сердечной смерти у лиц, не страдающих сердечнососудистыми заболеваниями. Применяется для выделения пациентов, нуждающихся в профилактическом лечении, для оценки эффективности профилактики сердечнососудистых заболеваний и их осложнений. При отказе от курения, регулярной физической нагрузке, при лечении ожирения уровень hsСРБ снижается. У больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда риск летальности: hsСРБ <1

мг/л – низкий; hsСРБ 1-3 мг/л – средний; hsСРБ >3 мг/л – высокий.

Белки системы комплемента. В состав комплемента входит большая группа глобулинов сыворотки крови. Белки комплемента синтезируются в печени, присутствуют в плазме в неактивной форме. Активация комплемента способна привести к необратимому нарушению структуры и функции биологических мембран и лизису клетки. Общая направленность действия системы комплемента состоит в том, что она вместе с антителами и специализированными клетками участвует в защите организма от инфекций.

Активация комплемента происходит классическим или альтернативным путем (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Схема активации комплемента

Классический пути активации инициируется иммунным комплексом,

содержащим антитела IgG, IgM или С-реактивный белок (СРБ). После адгезии иммуноглобулинов на мембране чужеродной клетки образуется комплекс с фрагментами С1-компонента комплемента. Затем через этап активации формируется атакующая группа комплемента, которая способна

489

внедряться в гидрофобную часть мембраны бактерии и лизировать чужеродные клетки.

Альтернативный путь активации комплемента является быстрым,

неспецифичным, не связанным с антителами. Альтернативный путь индуцируется действием системы пропердина. Пропердин активируется рядом соединений, в частности эндотоксином (бактериальным полисахаридом) и действует сразу на С3-компонент комплемента, минуя этап взаимодействия с иммуноглобулинами. При определении индивидуальных белков иммунохимическим методом определяют содержание С3- и С4-

компоненты комплемента, в наибольших концентрациях присутствующих в

плазме крови.

Генетически обусловленные состояния дефицита компонентов

комплемента представлены в табл. 5.11.

Вторичные изменения уровня компонентов комплемента могут быть

как в сторону увеличения, так и снижения. Увеличение происходит в

490