Учебник

полиурия, полидипсия, лихорадка неизвестного происхождения. При исследовании мочи выявляется щелочной рН, глюкозурия и протеинурия, что свидетельствует о синдроме нарушения функции почечных канальцев – синдроме Фанкони. Если больного не лечить, то наблюдается ранняя терминальная почечная недостаточность, тиреоидная недостаточность и мультиорганная дисфункция. Введение цистеамина, который способен связывать сульфгидрильные группы и комбинироваться с молекулой цистина, облегчает выход цистина из лизосом и значительно облегчает течение заболевания. Постоянное применение цистеамина замедляет повреждение почек и других органов.

Цистинурия – довольно распространенное наследственное заболевание. Метаболический дефект выражается в выделении с мочой в 50

раз больше нормы количества четырех аминокислот: цистина, лизина,

аргинина и орнитина. Уровень цистина в крови обычно не выше нормальных величин. Люди, страдающие цистинурией, вполне здоровы, за исключением тенденции к образованию в организме камней. Нарушений в промежуточном обмене аминокислот при этом не выявлено.

Алкаптонурия – аутосомно-рецессивная энзимопатия. В основе заболевания лежит снижение активности печеночного фермента гомогентизат-оксидазы, в результате в организме накапливается гомогентизиновая кислота. Гомогентизат окисляется и полимеризуется в меланиноподобное соединение, поэтому наиболее частым симптомом является темная моча. В детском возрасте болезнь не проявляется, кроме как темно-коричневых пятен на пеленке и нижнем белье остаются. С

возрастом гомогентизиновая кислота накапливается в соединительной ткани,

препятствуя синтезу коллагена, что делает хрупкими хрящевые образования. К пожилому возрасту наступает дегенеративный артроз

позвоночника и крупных суставов, межпозвонковые пространства сужены.

Гомоцистеин – непротеиногенная аминокислота, образующаяся во многих тканях в процессе деметилирования аминокислоты метионин.

472

Некоторое количество гомоцистеина необратимо превращается в цистеин,

однако, большая его часть вновь превращается в метионин при участии ферментов, коферментами которых являются производные витаминов B6, B9

(фолиевая кислота), B12.. Нарушения превращений гомоцистеина вследствие генетически обусловленных или приобретенных дефектов ферментов его обмена, а также при дефиците указанных витаминов ведут к его накоплению в клетках и, вследствие этого, в плазме крови. Гипергомоцистеинемия ассоциируется с развитием дисфункции и повреждения эндотелия, что обусловлено цитотоксическим эффектом гомоцистеина.

Гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска сердечно-

сосудистых заболеваний: повышение уровня гомоцистеина плазмы крови на

5 мкмоль/л увеличивает риск атеросклеротического поражения сосудов на

80% у женщин и на 60% у мужчин, общий риск смерти в 1,3-1,7 раза.

Референтные значения: мужчины 6,3-5,0 мкмоль/л, женщины 4,6-12,5

мкмоль/л.

5.1.4. Белки плазмы крови

Состав и функции белков плазмы крови. Количественный и качественный состав белков в крови отражает состояние белкового обмена в целом, при этом белки плазмы наиболее широко используются для диагностических целей. Изменения концентрации индивидуальных белков имеют место при многих как физиологических, так и патологических состояниях. Большинство белков плазмы представлены гликопротеинами,

обычно с содержанием углеводов от 10 до 25%. Физиологическая функция белков плазмы состоит в поддержании коллоидно-осмотического давления,

буферной емкости плазмы, осуществлении транспорта и, в некоторых случаях, депонировании (хранении) молекул липидов, продуктов метаболизма, гормонов, лекарственных веществ и микроэлементов. Белки плазмы выполняют ферментативную функцию. Иммуноглобулины осуществляют гуморальный иммунитет. Компоненты комплемента и СРБ

473

важны для неспецифического иммунитета, особенно в случае бактериальной инфекции. Равновесие между факторами и ингибиторами свертывания обеспечивает жидкое состояние крови в норме и быстрое свертывание при повреждении. Апо-белки липопротеидов обеспечивают перенос нерастворимых в водной фазе липидов в крови.

Общий белок. Под определением «общий белок» понимается большое количество белков плазмы крови, различающихся между собой по структуре,

физико-химическим свойствам, функции. Концентрация белка в плазме зависит от скорости синтеза, скорости удаления и объема распределения.

Альбумины, -глобулины и часть -глобулинов синтезируются в печени, -

глобулины и часть -глобулинов – в клетках лимфоидной ткани.

Концентрация общего белка в плазме может быстро меняться: через 30 мин в положении стоя после длительного лежания она может увеличиться на 10-20

%, после венопункции может измениться в течение нескольких минут. В

обоих случаях это связано с перераспределением жидкости между внутрисосудистым пространством и интерстицием. Факторы, влияющие на концентрацию белков в плазме, представлены в табл. 5.4.

Таблица 5.4

Факторы, влияющие на концентрацию белков плазмы крови

Физиологические факторы

Как таковые только существенные изменения уровня альбумина и иммуноглобулинов оказывают значительный эффект на концентрацию общего белка в сыворотке. За исключением массивных кровотечений или внутривенного введения белков быстрое увеличение общего белка всегда связано со снижением объема распределения, быстрое снижение - с

увеличением объема плазмы. Для анализа этой ситуации следует учитывать показатель гематокрита. Концентрация общего белка в плазме также быстро снижается при увеличении проницаемости капилляров из-за быстрого перехода его в интерстициальное пространство. Это может быть у больных с сепсисом или генерализованным воспалением. Причины увеличения и снижения общего белка в сыворотке представлены в табл. 5.5.

Таблица 5.5

Диагностическое значение изменений общего белка плазмы крови

475

Альбумин. На долю альбумина приходится 55-60% белка сыворотки крови. Молекулярная масса альбумина около 70000 Да, он не содержит углеводного компонента, гетерогенен из-за наличия агрегированных с ним молекул. Основные функции альбумина: транспорт, поддержание постоянства коллоидно-осмотического давления и обеспечение клеток аминокислотами. Он вносит доминирующий вклад (80%) в онкотическое давление плазмы, поэтому при гипоальбуминемии из-за снижения онкотическое давление плазмы жидкость не возвращается в кровяное русло из интерстиция. По такому механизму возникают, в частности, голодные отеки. Время полужизни альбумина в плазме 15-20 дней, в организме содержится 310-330г альбумина, из которых около 40% присутствует в кровяном русле. В острых ситуациях, в частности при остром гепатите,

уменьшение количества альбумина в сыворотке крови связано с перераспределением жидкости, а не со снижением его синтеза. При хроническом гепатите гипоальбуминемия может быть результатом, как уменьшения синтеза, так и увеличения объема распределения из-за задержки жидкости в организме или возникновения асцита. Альбумин обладает высокой емкостью, но низким сродством при транспорте многих веществ

476

кровью. Велика роль альбумина в переносе гормонов щитовидной железы,

Са, других катионов, билирубина, жирных кислот, лекарственных препаратов. Билирубин, соединенный с альбумином, теряет токсичность,

приобретает свойства растворимого в воде соединения. При гипоальбуминемии содержание растворимой фракции билирубина уменьшается. Динамическое равновесие между ионизированным и связанным кальцием определяется уровнем альбумина в плазме. Альбумин пиноцитозом потребляется клетками, где деградирует до аминокислот,

которые используются для синтеза клеточных белков.

Некоторые лекарственные препараты влияют на свойства альбумина:

клофибрат уменьшает сродство альбумина и жирных кислот, тем самым снижается доставка жирных кислот в печень для синтеза липопротеидов. При гипоальбуминемии из-за снижения связывания лекарственных препаратов действующая их концентрация увеличивается, поэтому введение препаратов по обычной схеме может привести к интоксикации. Возможные причины гипоальбуминемии представлены в табл. 5.6.

477

Известно более 20 генетических вариантов альбумина, что никак не связано со склонностью к заболеваниям. В клинической практике гипоальбуминемия чаще всего является следствием потери альбумина при нефротическом синдроме, гастроэнтерите, активации катаболизма. При ожоговой болезни гипоальбуминемия – следствие потери жидкости,

изменения сосудистой проницаемости, угнетения синтеза. Выраженная гипоальбуминемия наблюдается при портальном циррозе и жировой дистрофии печени, амилоидозе, кахексии, тяжелых инфекциях, панкреатите,

коллагенозах.

Гиперальбуминемия может быть либо артефактом (в частности, при взятии венозной крови в момент стаза), либо результатом чрезмерного внутривенного введения альбумина при инфузиях, либо связана с дегидратацией. При некоторых патологических состояниях синтез альбумина может быть увеличен, однако это, как правило, не приводит к гиперальбуминемии.

парапротеинемия. Причины развития. Гипопротеинемия – уменьшение концентрации белков в крови. Абсолютная гипопротеинемия возникает после увеличения выделения почками альбумина при их патологии или в результате нарушения синтеза. Гипоальбуминемия, как правило, основная причина гипопротеинемии. Недостаточный синтез альбумина в печени может быть связан с уменьшенным поступлением аминокислот или с повреждением гепатоцитов. Нарушение всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции)

может быть результатом бактериальной или паразитарной (лямблиоз)

инфекции, муковисцедоза, колита, дисахаридазной недостаточности,

энтеропатии с потерей белков или демпинг-синдрома. Поражение гепатоцитов может быть при циррозе, токсикозе, атрофии, метастазировании или первичном раке печени. Относительная гипопротеинемия возникает,

например, в результате избыточной инфузионной терапии или значительного уменьшения выделения мочи (олигурия, анурия).

478

Потеря белка возникает при:

нефротическом синдроме при гломерулонефрите (80 %), диабете,

системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях,

амилоидозе, тромбозе почечных вен;

энтеропатии в результате заболеваний желудка или кишечника,

колита, полипов;

поражениях кожи: ожоги, дерматоз;

экссудатах и транссудатах: перитонит, плеврит, асцит;

усиленном катаболизме: сепсис, лихорадки, злокачественные опухоли.

Гиперпротеинемия – повышение концентрации общего белка в крови.

Может быть две основных причины повышения общего белка в сыворотке:

уменьшение объема плазмы при дегидратации и повышение в плазме содеражания одного или нескольких специфических белков. В связи с этим различают абсолютную гиперпротеинемиюй, например, повышение концентрации иммуноглобулинов (парапротеинемия), и относительную гиперпротеинемию при дегидратации. Гиперпротеинемия не может быть результатом усиленного синтеза альбумина, поэтому гиперальбуминемия указывает на дегидратацию или артефакты (стаз крови при венопункции ).

Выраженное поликлональное увеличение иммуноглобулинов наблюдается при хроническом бактериальном воспалении, обострении вирусных инфекций (в частности, ВИЧ), хронических заболеваниях печени

(хронический и подострый гепатит), аутоиммунных болезнях (ревматоидный артрит, дерматомиозит), саркоидозе.

Диспротеинемия проявляется количественными и качественными изменения концентрации нормальных белков плазмы, например, при остром воспалении, циррозе печени, болезнях почек, парапротеинемии, опухолях.

Диспротеинемия может быть обусловлена увеличением или уменьшением концентрации отдельных групп белков или продукцией новых белков,

479

которые до этого не выявлялись. Диспротеинемия выявляется при электрофорезе белков плазмы.

Парапротеинемии (моноклональные гаммапатии). Парапротеины – это иммуноглобулины или их фрагменты, вырабатываемые плазматическими клетками, образующимися из одной специфической клетки линии В лимфоцитов (моноклон). Парапротеины часто не способны выполнять функцию антител. Парапротеины обычно структурно однородны, то есть молекула состоит из тяжелых или легких цепей одного типа, иногда они состоят только из отдельных легких цепей (каппа или лямбда) или только из тяжелых цепей (фрагментов иммуноглобулинов). Класс и тип не меняется в течение болезни. Так как все молекулы идентичны, то парапротеины определяются при электрофорезе белков по наличию узкого пика (М-

градиента), обычно в зоне -глобулинов (моноклональная гаммапатия). Тем не менее, достаточно часто полоса М-градиента может мигрировать от -

глобулинов до альбумина. Миграция М-градиента может быть обусловлена присутствием фрагментов IgG или IgM, полимеризацией иммуноглобулинов или образованием комплексов иммуноглобулинов с другими белками плазмы. Парапротеины (обычно IgG или IgM) встречаются наиболее часто при множественной миеломе, при таких системных заболеваниях иммунной системы, как макроглобулинемия Вальденстрема, острый плазмобластный лейкоз, болезни тяжелых цепей, лимфомы с парапротеинемией.

Множественная миелома имеет место при злокачественной пролиферации клона. В лимфоцитов на уровне плазматических клеток.

Множественная миелома составляет около 1 % всех злокачественных новообразований. Плазматические клетки наиболее часто пролиферируют диффузно по костному мозгу, но иногда формируют солидную опухоль,

называемую плазмацитомой. Из-за остеолитических повреждений развивается тромбоцитопения, анемия и лейкопения. Одновременно подавляется формирование нормальных плазматических клеток, поэтому не

480