Учебник

Холестерин может выпадать в осадок в чистых порциях желчи при ее длительном стоянии.

При патологии желчевыводящих путей кристаллы холестерина в первой порции желчи встречаются часто в большом количестве в виде осадка на дне пробирок или в хлопьях слизи, что объясняется временной потерей коллоидной стабильности желчи. Поэтому содержание большого количества кристаллов холестерина в желчи не является доказательством наличия желчных камней и свидетельствует только о высоком риске их образования.

При этом целесообразно проведение профилактических мероприятий,

направленных на предупреждение образования камней в желчевыводящих путях.

Билирубинат кальция – бурые, желтые или черные комочки, глыбки пигмента, встречаются в большом количестве в желчи пожилых людей,

страдающих заболеваниями печени, продолжительным неполным застоем желчи. Билирубинат кальция в отдельных хлопьях слизи, часто в сочетании с кристаллами холестерина и крупинками желчных кислот, служит основой для образования камней.

Кристаллы желчных кислот – мелкие блестящие, коричневатые, ярко-

желтые или серые зернышки, часто покрывающие все поля зрения в слизи нативного препарата. Большое количество аморфных кристаллов свободных желчных кислот наблюдается в дуоденальной желчи при примеси кислого желудочного сока. При этом дуоденальная желчь становится равномерно мутной, а на дне пробирки скапливается обильный осадок. Результаты исследования загрязненной желудочным соком желчи в бланк-ответ не вносятся.

Соли желчных кислот входят в состав желчных камней, поэтому обнаружение их в незагрязненных фракциях желчи свидетельствует о дискринии.

Кристаллы жирных кислот – длинные нежные иглы, часто сгруппированные в пучки. Если кристаллы жирных кислот обнаружены

351

только в порции пузырной желчи, то вероятно это связано со снижением рН за счет воспалительного процесса, а также уменьшением их растворимости в желчи. Жирные кислоты в больших количествах отщепляются от лецитина желчи под влиянием фермента – лецитиназы, активность которой увеличивается в присутствии солей дезоксихолевой кислоты, глютаминовой кислоты и бактерий.

При микроскопическом исследовании только что полученных фракций желчи можно обнаружить подвижные трофозоиды лямблий, личинки

Strongyloides stercoralis, яйца печеночного сосальщика.

Клиническое значение химико-микроскопических лабораторных исследований. Исследование кишечного отделяемого необходимо при

обследовании больных, страдающих заболеваниями ЖКТ. Оно позволяет

диагностировать:

нарушение кислотообразующей и ферментативной функций желудка;

ферментативной функции кишечника, поджелудочной железы;

нарушение функции печени;

наличие ускоренной эвакуации из желудка и кишечника;

нарушение всасывания в двенадцатиперстной и тонкой кишке;

воспалительный процесс на том или ином уровне ЖКТ.

Исследования желудочного сока – один из основных методов,

позволяющих изучать функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, а также ориентировочно оценивать эвакуаторную функцию желудка. Наибольшее распространение для характеристики желудочной секреции получили различные зондовые и беззондовые методы исследования. Метод зондирования является главным для изучения секреторной (количество желудочного сока),

кислотообразующей и ферментообразующей функций желудка,

объединяемых часто одним термином «секреторная» функция. На начальном

352

этапе желудочного зондирования в течение 1 часа проводят исследование интенсивности секреции желудочных желез («базальной секреции» в период их функционального покоя. Для изучения секреторной деятельности слизистой оболочки желудка в условиях желудочного пищеварения в лаборатории зондовых исследований стимуляцию секреции в ответ на пищу имитируют у пациентов подкожным введением медикаментозных стимуляторов желудочной секреции (гистамин, гисталог, пентагастрин).

Химические раздражители желудочной секреции позволяют получить чистый, годный для лабораторного анализа желудочный сок. От применения пищевых возбудителей желудочной секреции (кофеин, алкоголь, капустный отвар, мясной бульон и др.) в настоящее время отказываются вследствие слабых стимуляторных свойств данных продуктов и невозможности получения объективной оценки состояния кислотообразования и ферментной продукции желудком.

Беззондовые методы исследования желудочной секреции (определение уропепсина в моче, десмоидная проба или тест с ионообменной смолой -

ацидотест) имеют только ориентировочное значение. Они позволяют получить ответ лишь на вопрос относительно того, сохранена ли секреторная способность желудка, да и то лишь приблизительно. Исследование пациентов, находящихся в стационаре и обследуемых в поликлинике, у

которых, по мнению врача, наличие болезней желудка, двенадцатиперстной кишки и других органов пищеварения вполне реально, беззондовыми методами оценки желудочной секреции нецелесообразно.

Дуоденальное зондирование имеет важное значение при заболеваниях печени и желчных путей, поскольку одной из составных частей его является желчь. По данным исследования дуоденального содержимого можно судить о желчевыделении и о состоянии желчных путей. Этот метод позволяет судить о характере концентрационной (всасывание воды из желчи, сгущение ее) и сократительной (перемешивание желчи и выведение ее в кишку)

функций желчного пузыря, о функциональном состоянии сфинктера Одди, о

353

наличии воспалительных элементов, болезнетворных микробов и возбудителей ряда заболеваний в желчных путях. Исследования дуоденального содержимого может дать ценную диагностическую информацию при выяснении функции поджелудочной железы.

Впоследние годы широко используется 5-фракционный

(многомоментный) метод дуоденального зондирования. Он позволяет изучить время выделения отдельных фракций с учетом количества поступающей желчи, темпа ее выделения и последующего тщательного качественного анализа каждой фракции.

Химический состав желчи свидетельствует о функции печени,

состоянии обмена веществ организма, процессах (в том числе патологических), протекающих в желчном пузыре. По результатам микроскопического исследования желчи можно судить о состоянии коллоидных ее свойств, устанавливать характер осадка (соли, «песок» и др.),

обнаружить присутствие паразитов (лямблии, яйца печеночной, кошачьей и китайской двуусток, личинки кишечной острицы и др.), способных вызвать заболевание печени, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки.

Бактериологическое исследование желчи имеет не столь большое клиническое значение, однако оказывает существенную помощь в идентификации микробной флоры, заселяющей желчные пути.

4.2.2. Заболевания кишечника

Анализ кала является важным исследованием, позволяющим подтвердить и/или установить поражение желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы, следить за развитием заболевания и за результатами лечения. При тщательно проведенном копрологическом анализе возможна диагностика язвенного, аллергического, спастического колита; диагностика поражения злокачественным новообразованием дистального отдела толстой кишки.

354

При исследовании фекалий можно обнаружить вегетативные формы

простейших, их цисты, яйца, личинки и взрослые особи гельминтов.

Исследование физических и химических свойств кишечного содержимого. Здоровый человек за 24 ч выделяет 100-200 г каловых масс.

Преобладание в рационе белковой пищи сопровождается уменьшением,

растительной – увеличением их количества. Количество каловых масс резко уменьшается при запорах, спастических колитах. Напротив, увеличение их количества характерно для поражений поджелудочной железы (до 1 кг/сут и более), а также встречается при недостаточном переваривании в толстой кишке (бродильная и гнилостная диспепсия, воспалительные процессы), при колите, сопровождающемся поносом, изъязвлениями, ускоренной эвакуацией химуса из кишечника.

Физические свойства кала. Консистенция кала зависит от содержания в нем воды, растительной клетчатки, слизи и жира. Содержание воды в норме составляет 80-85% и зависит от времени пребывания каловых масс в дистальном отделе толстой кишки, где происходит всасывание жидкости.

При поражении эпителия толстой кишки, при гиперсекреции слизи клетками толстой и прямой кишки, при наличии воспалительного экссудата не всосавшаяся вода придает калу жидкую, водянистую консистенцию. В

присутствии большого количества неизмененного или расщепленного жира кал становится мазевидным или тестообразным, а при большом содержании перевариваемой клетчатки – кашицеобразным, «слизистым».

Мазевидный характер фекалии приобретают при нарушении секреции поджелудочной железы (острый панкреатит, некроз поджелудочной железы,

муковисцидоз). Жидкий, водянистый кал характерен для недостаточного переваривания в тонкой кишке при энтерите, ускоренной эвакуации, ахолии

(синдром нарушения всасывания в тонкой кишке). Такой же характер фекалий можно наблюдать при поражении толстой кишки (колит с изъязвлениями, гнилостный колит) – в основном в результате нарушения всасывания воды в дистальном отделе толстой кишки. Повышенная

355

секреторная функция слизистой оболочки толстой кишки приводит к ложным поносам. Кашицеобразный характер кал приобретает при бродильной диспепсии, колите, хроническом энтероколите и ускоренной эвакуации содержимого толстой кишки. Пенистый кал бывает при бродильном колите, дисбиозе и дисбактериозе. Крошковатый оформленный и бесцветный кал характерен для ахолии. «Овечий» кал, в виде мелких,

округлых фрагментов образуется при спастическом колите. Лентовидную,

карандашеобразную форму фекалии приобретают при наличии у больного геморроидальных узлов, спазма ректального сфинктера, трещины заднего прохода, при опухоли прямой кишки.

Цвет нормальных каловых масс коричневый, обусловлен наличием стеркобилина. Цвет фекалий меняется при патологических процессах в пищеварительной системе. Черный или дегтеобразный цвет фекалии приобретают при кровотечении из желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Темно-коричневый цвет отмечается при недостаточности желудочного пищеварения, при гнилостной диспепсии, колите с запором, с

изъязвлением, при повышенной секреторной функции толстой кишки, при запорах. Такая окраска обусловлена стеркобилином и скудным содержанием бесцветного стеркобилиногена. Светло-коричневый цвет фекалии приобретают при ускоренной эвакуации содержимого толстой кишки из-за большого содержания в нем бесцветного стеркобилиногена. Красноватый кал выделяется при колите с изъязвлениями и обусловлен присоединением свежей крови. Желтый цвет фекалии приобретают за счет преимущественного содержания стеркобилиногена при недостаточности переваривания в тонкой кишке, при бродильной диспепсии и ускоренной эвакуации химуса по кишечнику. Серый, бледно-желтый цвет фекалий типичен для недостаточности поджелудочной железы и обусловлен частыми дефекациями, при которых фекалии содержат только стеркобилиноген. При окислении кислородом воздуха бесцветные фекалии покрываются темно-

коричневой коркой – стеркобилиноген окисляется до коричневого

356

серкобилина. Белый кал выделяется при внутрипеченочном застое или полной обтурации общего желчного протока.

Запах каловых масс в норме обусловлен продуктами распада белков

(индол, скатол, фенол, орто- и паракрезолы). При обилии белков в пище запах усиливается. Запах почти полностью исчезает при запорах, так как часть ароматических веществ всасывается. Гнилостный запах наблюдается при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии,

язвенном колите – при этих патологиях образуются сероводород и метилмеркаптаны.

Зловонный (запах прогорклого масла) отмечается при нарушении секреции липазы поджелудочной железой, а также при ахолии (отсутствии поступления желчи). Этот запах обусловлен бактериальным разложением жира и жирных кислот. Кислый запах встречается при бродильном процессе в толстой кишке и возникает за счет образования летучих органических кислот (масляная, уксусная, валериановая) при нарушении всасывания жирных кислот в тонкой кишке (острый энтерит, ускоренная эвакуация расщепленной пищи из тонкой кишки).

Химическое исследование фекалий. Химическое исследование фекалий складывается из определения рН, выявления скрытого воспалительного процесса, обнаружения скрытого кровотечения, диагностики обтурации желчевыделительной системы. Для обнаружения причисленных патологических состояний возможно применение диагностических полосок,

позволяющих определить рН фекалий, наличие белка, крови, стеркобилина,

билирубина, лейкоцитов.

Кислотность каловых масс (рН). В норме у практически здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (рН 7,0-7,5), она обусловлена продуктами жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры толстой кишки. Кислая реакция (рН 6,0- 6,5) может быть связана с присутствием жирных кислот (ускоренная эвакуация расщепленного химуса или нарушение всасывания в результате

357

воспалительного процесса в тонкой кишке). Резко кислая реакция (рН 5,0- 5,5) характерна для усиленных бродильных процессов в толстой кишке

(бродильная диспепсия: бродильный дисбиоз, дисбактериоз, колит). При поступлении в толстую кишку большого количества нерасщепленных углеводов происходит пролиферация бродильной флоры нормальной, а затем и патологической. Усиленные процессы брожения приводят к образованию углекислого газа и органических кислот, вызывающих мацерацию и экссудацию слизистой толстой кишки, т.е развитие бродильного колита.

Щелочная реакция (рН 8,0-8,5) наблюдается при усиленных процессах гниения остатков белковой пищи, непереваренной в желудке и/или в тонкой кишке, и/или воспалительного экссудата, поступающего в толстую кишку при энтерите. Сдвиг рН в щелочную сторону приводит к активации гнилостной флоры и образованию в толстой кишке аммиака и других компонентов гниения, которые раздражают слизистую толстой кишки,

вызывая мацерацию, а затем экссудацию и развитие гнилостного колита, при котором рН каловых масс обычно резко щелочная и колеблется от 8,5 до 9,5

ед.

Белок. В каловых массах здорового человека белка нет. Положительная реакция на белок свидетельствует о наличии воспалительного экссудата,

слизи, непереваренного пищевого белка или кровотечения. Белок в каловых массах обнаруживается при поражении желудка (гастрит, язва, рак),

двенадцатиперстной кишки (дуоденит, язва, рак фатерова соска), тонкой кишки (энтерит, целиакия), толстой кишки (колит бродильный, гнилостный,

язвенный, аллергический, полипоз, рак, дисбактериоз, повышенная секреторная функция толстой кишки), прямой кишки (геморрой, трещина,

проктит, рак).

Лейкоциты. Каловые массы здорового взрослого человека и ребенка не содержит лейкоцитов (нейтрофилов). Скудное количество нейтрофилов присутствует в слизи грудных детей (слабо положительная реакция на белок в сочетании со слабо положительной реакцией на лейкоциты). При

358

поражении воспалительным процессом слизистой дистальных отделов толстой и прямой кишки на фоне слизи в экссудате можно диагностировать нейтрофилы, эозинофилы и клетки цилиндрического эпителия. При воспалении слизистой верхних отделов толстой кишки и при воспалении тонкой и двенадцатиперстной кишки практически не удается обнаружить при микроскопическом исследовании нативных препаратов, приготовленных из каловой эмульсии, ни слизи, ни клеточных элементов.

Тест-полоской на лейкоциты в сочетании с тестом на белок удается диагностировать наличие воспаления тонкой, толстой и прямой кишки, даже если при микроскопии не были обнаружены в слизи лейкоциты.

Кровь. Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на кровотечение из любого отдела пищеварительного тракта: десен, варикозных вен пищевода, желудка, кишечника, пораженных язвенным, воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой. Кровь в кале появляется при геморрагическом диатезе, язве, полипозе, геморрое.

Кровотечение из верхнего отдела толстой кишки, из тощей и тонкой кишки можно подтвердить при обнаружении в кале кристаллов гематоидина.

Гематоидин образуется при распаде гемоглобина без доступа кислорода. Это золотистого цвета иглы и ромбики. Алая кровь – свидетельство кровотечения из толстой кишки.

С помощью диагностических полосок выявляется так называемая

«скрытая кровь», которая не определяется при макроскопическом исследовании. Иммунохроматографические тесты позволяют определять в кале только человеческий гемоглобин и не реагируют на редуцирующие вещества, такие как хлорофилл, продукты распада крови животных (мясные,

рыбные и др. продукты) и на лекарственные препараты, содержащие железо.

Сочетание положительной реакции на белок и лейкоциты с быстрой положительной реакцией на кровь (гемоглобин) подтверждает заболевание слизистой ЖКТ. Ля диагностики колоректального рака активно внедряетсмя тест для одновременного определения кале гемоглобина и трансферрина.

359

Уробилиноген и стеркобилиноген являются конечными продуктами катаболизма билирубина в кишечнике. Аналитически различить уробилиноген и стеркобилиноген весьма трудно. Уробилиноген (i-

уробилиноген) всасывается в двенадцатиперстной и тонкой кишке и окисляется до дипиролов в печеночных клетках. Стеркобилиноген образуется из билирубина желчи в толстой кишке в результате жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры. В дистальном отделе толстой кишки он окисляется до стеркобилина. Стеркобилиноген бесцветен, а продукт его окисления стеркобилин окрашивает каловые массы здорового человека в разные оттенки коричневого цвета. В сутки с калом выделяется от 40 до 280

мг стеркобилиногена и стеркобилина.

При полной обтурации желчевыводящих путей стеркобилин и стеркобилиноген в кале отсутствуют. Кал становится бесцветным. При остром панкреатите с калом выделяется стеркобилиноген. Каловые массы имеют светло-серую окраску. Поверхностный слой каловых масс in vitro

приобретает темно-коричневую окраску в результате окисления кислородом воздуха стеркобилиногена в стеркобилин. При скрытом дисбактериозе содержание стеркобилиногена снижено и обнаруживается билирубин, так как патологическая бактериальная флора толстой кишки не способна восстановить весь билирубин до стеркобилиногена.

Билирубин. В норме билирубин содержится в меконии и фекалиях ребенка, находящегося на грудном вскармливании, примерно до 3-х

месячного возраста. К этому времени в ЖКТ ребенка появляется нормальная бактериальная флора, которая частично восстанавливает билирубин до стеркобилиногена. К 6-7 месяцу жизни билирубин почти полностью окисляется кишечной флорой до стеркобилиногена-стеркобилина. У

здорового ребенка в 9 месяцев в кале ребенка присутствует только стеркобилиноген-стеркобилин.

Обнаружение в кале билирубина указывает на патологию: быстрая эвакуация пищи по кишечнику, тяжелый дисбактериоз (отсутствие

360