Учебник

Посев диагностического материала на питательные среды – основной метод выделения микобактерий туберкулеза. Преимущество метода культурального исследования перед методом микроскопии – он позволяет выделить культуру возбудителя, которую затем можно подробно исследовать: описать видовую принадлежность и спектр лекарственной чувствительности. К недостаткам метода относят его высокую стоимость,

сложность обработки диагностического материала, а также необходимость длительного ожидания результатов исследования (2-12 недель).

Ускоренные методы диагностики. Вследствие широкого распространения лекарственно устойчивых форм туберкулеза необходимо собирать данные о спектре лекарственной чувствительности возбудителя в течение первых нескольких дней после постановки диагноза. Из методов,

известных в настоящее время, только молекулярно-генетические методы могут уложиться в необходимые сроки. Применение тест-систем,

основанных на амплификации генов возбудителя туберкулеза, позволяет получить подтверждение принадлежности возбудителя к виду M. tuberculosis

и наличие или отсутствие у выделенного штамма мутации, приводящей к устойчивости к изониазиду и/или рифампицину, в течение трех суток с момента поступления образца. Наиболее перспективна с точки зрения клинических потребностей комбинация методов исследования с применением автоматических анализаторов и жидких сред с молекулярно-

генетическими методами. При появлении тест-систем, основанных на амплификации ДНК и способных эффективно выявлять возбудителей в образцах диагностического материала, этот метод будет оптимальным для лабораторной диагностики туберкулеза.

Бронхиальная астма. Мокрота появляется при длительном течении эндогенной бронхиальной астмы, особенно при ее сочетании с хроническим бронхитом. Мокрота может быть слизистой или слизисто-гнойной. Желтая или желто-зеленая мокрота появляется при распаде эозинофилов и других клеток и не обязательно свидетельствует об инфекции. Исследование мазков

341

мокроты помогает в оценке эффективности кортикостероидов и диагностике инфекции.

Мокроту собирают во время кашля. Если она не отходит, проводят ингаляцию физиологического раствора и перкуссионный массаж. В мазках обычно выявляется много макрофагов, эпителиальных клеток, нейтрофилов,

слизи, фибрина, иногда обнаруживаются бактерии. При экзогенной бронхиальной астме в мокроте определяются клетки мерцального эпителия

(25-35 %), эозинофилы (5-18 %), число нейтрофилов разное. При бронхиальной астме и хроническом бронхите в мокроте присутствуют те же клеточные элементы, однако преобладают нейтрофилы, содержание эозинофилов колеблется от 5 до 20 %. При обострении эндогенной бронхиальной астмы общее число клеток в мокроте увеличивается, однако соотношение между ними остается прежним, при обострении экзогенной бронхиальной астмы в мокроте повышается число эозинофилов. При лечении кортикостероидами число эозинофилов в мокроте уменьшается, что может быть критерием их эффективности при экзогенной бронхиальной астме.

При присоединении инфекции повышается число нейтрофилов и соотношение между нейтрофилами и эозинофилами, в мазке могут выявляться микробы. Для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным средствам проводят посев мокроты. Это исследование особенно важно при частных приступах бронхиальной астмы и неэффективности лечения.

Патоморфологически при бронхиальной астме обнаруживается закупорка всех мелких бронхов вязкими желтоватыми слизистыми пробками.

Легкие растянуты, имеется выраженная в различной степени осложняющаяся пневмония. Микроскопически обнаруживаются резкое увеличение количества бокаловидных клеток, бронхиальных желез, слущивание поверхностных слоев эпителия, утолщение базальной мембраны и множество эозинофильных гранулоцитов как в стенках бронхов, так и в содержащейся в

342

них слизи. В бронхиолах выраженных изменений не наблюдается. Могут появляться поля многослойной метаплазии и фиброз стенки бронхов.

Макроскопически в мокроте видны желтоватые плотноватые, частью крошковатые клочки, в которых при микроскопическом исследовании выявляется большое количество фибрина, частично распадающихся эозинофильных гранулоцитов, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана.

Эпителиоциты бронхов находятся в мокроте в виде скоплений и пластов, могут быть метаплазированными или в состоянии жировой дистрофии. Иногда наблюдаются железистоподобные структуры.

Аналогичные элементы можно обнаружить в мокроте и при аллергическом бронхите, сывороточной болезни и заболеваниях органов дыхания другой этиологии, протекающих с аллергическим компонентом, поэтому для правильной оценки результатов исследования мокроты необходимо учитывать данные клиники, особенно наличие основного синдрома бронхиальной астмы – приступа удушья.

В бронхоальвеолярном лаваже отмечается снижение количества альвеолярных макрофагов, некоторое повышение числа лимфоцитов и нейтрофилов, и особенно выражено увеличение эозинофилов.

Характерным признаком бронхиальной астмы в общем анализе крови является эозинофилия, которая увеличивается при частых приступах астмы.

В ряде случаев эозинофилия наблюдается только перед приступом, после приступа и в ремиссию эозинофилия может отсутствовать. Высокие показатели гемоглобина и эритроцитов появляются при развитии недостаточности внешнего дыхания. Возможно увеличение альфа-2- и гамма-

глобулинов), сиаловых кислот, гаптоглобина, фибриногена, серомукоида. В

крови повышается концентрация IgG и снижается количество Т-супрессорных лейкоцитов. Определение общего количества иIgЕ может быть использовано для дифференциальной диагностики аллергической и

343

неаллергической астмы. Высокий уровень иммуноглобулина G (Ig G)

характерен для рецидивирующей атопической астмы.

4.2.Исследование содержимого желудочно-кишечного тракта

4.2.1.Заболевания органов пищеварительной системы Исследование физических и химических свойств желудочного

содержимого. Слюна секретируется тремя парами слюнных желез

(околоушными, подчелюстными и подъязычными), 90% слюны вырабатывается околоушными и подъязычными железами. Это серозная бесцветная, слегка опалесцирующая жидкость, содержащая 99% воды,

бикарбонаты, некоторые органические вещества, а также гликопротеины

(муцин), обволакивающие пищевой комок, амилазу и небольшое количество мальтазы. Слюна, выделяемая подъязычными железами, содержит также слизистые компоненты. В течение суток количество слюны, выделяемое здоровым человеком, может составлять от 1 до 2 литров, а в среднем 600-700

мл. Амилаза слюны расщепляет внеклеточный крахмал и гликоген принятой пищи на эритро- и ахродекстрины, которые затем, под влиянием того же фермента, превращаются в дисахарид мальтозу, которая ферментом мальтазой расщепляется до глюкозы. Весь этот довольно сложный процесс гидролиза происходит в полости рта в течение 5-10 секунд.

Гидролиз компонентов пищи продолжается в желудке в течение 20-30

мин, до тех пор, пока пищевая масса, не пропитается кислым желудочным сокам. В течение этого времени происходит почти полное расщепление внеклеточных углеводов до глюкозы и мальтозы.

Запах нормального содержимого слегка кисловатый или отсутствует.

При гипоили ахлоргидрии за счет продуктов брожения появляется запах масляной, молочной или уксусной кислоты. Цвет у нормального

344

содержимого отсутствует. В присутствии крови HCl превращает гемоглобин в гематин, который окрашивает желудочное содержимое в коричневый веет.

Интенсивность окраски зависит от степени кровотечения. Слизь всегда присутствует в скудном количестве, увеличивается при гастритах и язвах желудка.

Желудочный сок обладает выраженным бактерицидным свойством,

обусловленным соляной кислотой и лизоцимом. Желудочный сок здорового человека не содержит бактерий. В то же время при ахлоргидрии и ахилии в желудке развивается обильная микробная флора, включая грамотрицательную, характерную для толстой кишки. В желудке доминируют два главных процесса: секреция соляной кислоты, необходимая для химической обработки пищи, и секреция пепсиногена, гастрина и катепсина для протеолитической обработки пищи. Соляная кислота секретируется париетальными (обкладочными) клетками перешейка трубчатых желез желудка, а энзины – главными клетками, распложенными также в трубчатых железах слизистой дна желудка. При обычной смешанной пище железы слизистой оболочки желудка выделяют около 1,5-2,0 л

желудочного сока.

Кислото-, ферменто белковообразующие и эвакуаторная функции желудка. Чистый желудочный сок – это бесцветная, слегка опалесцирующая жидкость, рН которой колеблется в пределах 1,2-3,5. Относительная плотность желудочного сока 1,002-1,007 г/мл. В нем содержатся желатиназа,

липаза, лизоцим, муцин и слизь. Соляная кислота растворяет поступающие в желудок с растительной пищей кристаллы оксалата кальция и мацерирует оболочку клеток переваримой клетчатки, содержащей крахмал и другие углеводы. Под действием соляной кислоты мышечные волокна разволокняются. Пепсиноген, активируемый соляной кислотой в пепсин при рН 1,2-1,8, расщепляет коллаген пищи до альбумоз и пептонов. Желатиназа расщепляет содержащийся в соединительной ткани белок желатин.

345

Пептиды, образующиеся при расщеплении пепсином белков,

стимулируют выработку клетками антрального отдела желудка гастрина,

катепсина, гистамина и ацетилхолина. Максимальная активность гастрина проявляется при рН 3,2 катепсина – при рН 3,5. Эти два энзима осуществляют створаживание молока. В грудном возрасте в желудке выделяется много катепсина. Вырабатываемый в желудке «внутренний фактор» Кастла – кофактор, необходимый для экстрагирования из пищи витамина В12 , он связывается с витамином В12 и способствует его всасыванию в тонкой кишке.

Клетки дна желудка вырабатывают желудочную липазу, которая при рН 5,0 расщепляет жиры пищи до глицерина и жирных кислот, но она не играет существенной роли в процессе катаболизма пищевых жиров у взрослых, так как действует только на эмульгированные жиры, которые находятся в молоке. У грудных детей она расщепляет до 25% молочных жиров. В желудке продолжается расщепление углеводов, начавшееся в полости рта амилазой слюны. У человека большая часть внеклеточного крахмала расщепляется амилазой слюны именно в желудке (оптимальная рН амилазы слюны 6,7-7,4).

При атрофическом гастрите в зависимости от тяжести поражения снижается образование HCl и пепсина. Для язвы характерна усиленная пепсинообразующая функция и выделение щелочного компонента.

Выявление ахлоргидрии у больных язвой желудка рассматривается как признак рака. При хроническом гастрите, язве этиологическим фактором этих заболеваний и фактором риска рака желудка являются неспорообразующие грамм-отрицательные бактерии Helicobacter pylori.

Сок поджелудочной железы. Сок поджелудочной железы представляет собой бесцветную жидкость щелочной реакции (рН 7,8-8,4) с

относительной плотностью 1,007-1,009г/мл. В сутки выделяется около 700 мл сока. В соке поджелудочной железы содержится большое количество бикарбонатов и энзимы. Протеолитические энзимы разделяются на 2 группы:

346

протеиназы (трипсин, хемотрипсин, эластаза, калликреин) и

карбоксипептидазы. Карбоксипептидазы расщепляют пептидную цепь со стороны, в которой находится конечная аминокислота, содержащая карбоксильную группу. Аминопептидазы действуют на пептидную цепь в непосредственном соседстве с аминокислотой, имеющей свободную аминогруппу. Нуклеаза расщепляет нуклеиновые кислоты до простых нуклеотидов. Липаза расщепляет жиры до глицерина и жирных кислот.

Амилаза расщепляет полисахариды до дисахаридов.

Исследование дуоденального содержимого, физические свойства.

Желчь в период пищеварения через общий желчный проток поступает непосредственно в полость двенадцатиперстной кишки, а в покое скапливается в желчном пузыре и общем желчном протоке. Различают дуоденальную, печеночную и пузырную желчь. Дуоденальная желчь золотисто-желтого цвета с относительной плотностью 1,010-1,015г/мл и рН

7,2-7,4. Пузырная желчь темно-коричневого цвета, сгущается в результате резорбции воды. Ее концентрации в 3-4 раз больше дуоденальной и в 5-6 раз больше печеночной, относительная плотность 1,016-1,040 г/мл, рН 6,5-7,4.

Печеночная желчь лимонно-желтого цвета, ее относительная плотность

1,007-1,010 г/мл и рН 7,5-8,2. Основные компоненты, придающие своеобразие желчи, это желчные пигменты, желчные кислоты и их соли,

холестерин. Путем секреции в желчь из организма выделяются водонерастворимые вещества, в частности холестерин. Желчные кислоты – это таурохолевая и, преимущественно, гликохолевая. В течение суток образуется 10-20 г желчных кислот. Желчные кислоты уменьшают поверхностное натяжение капель жира и подвергают их тонкому эмульгированию, что увеличивает площадь действия липазы. Соли желчных кислот (натриевые соли гликохолевой и таурохолевой кислоты) активируют липазу. Желчные кислоты образуют с жирными кислотами водорастворимые комплексы – мицеллы, что облегчает их совместную резорбцию, затем желчные кислоты вновь возвращаются через кровоток в печень.

347

Желчь активизирует липазу поджелудочной железы в просвете двенадцатиперстной и тонкой кишки. В присутствии желчи активность липазы увеличивается в 20 раз. Желчь эмульгирует жиры, ускоряет абсорбцию жирных кислот, холестерина, аминокислот, солей кальция и растворимых в жирах витаминов. Желчь образуется в гепатоцитах в течение суток в зависимости от потребностей в количестве 500-1200 мл.

Фракционное дуоденальное зондирование – процесс получения дуоденального содержимого, разделенный на пять фаз с отбором фракций желчи в пробирки каждые 10 мин. Этот вариант зондирования позволяет оценить проходимость желчевыводящих путей и эвакуационную способность желчного пузыря, дает возможность получить материал для микроскопического исследования. Определение количества дуоденального содержимого в различные фазы зондирования, динамики и скорости его выделения, результатов микроскопического исследования слизи и осадка помогают в диагностике дуоденита, холангита, холедохита, ангиохолита,

холецистита, дискринии, нарушений функции желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого при

заболеваниях двенадцатиперстной кишки желчевыделительной системы. Микроскопическому исследованию должны быть подвергнуты все порции желчи, содержащие взвешенные хлопья слизи и/или осадок на дне пробирок. При этом необходимо учитывать, что протеолитический фермент поджелудочной железы, трипсин, находится в активном состоянии и быстро расщепляет клеточные элементы. Микроскопическое исследование желчи необходимо проводить немедленно, по мере получения очередной пробирки

(фракции), так как уже через несколько минут клеточные элементы двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы, заключенные в рыхлую слизь, будут частично или полностью лизированы. Долго сохраняются в дуоденальном содержимом клеточные элементы дыхательных путей (носовая слизь, мокрота), заключенные в густую и плотную слизь. При

348

длительном стоянии in vitro нарушается коллоидная стабильность полученной желчи, из раствора выпадают кристаллы желчных кислот или холестерина, а билирубин окисляется до биливердина, что сопровождается позеленением желчи.

При воспалении внутрипеченочных ходов (холангит, холангиогепатит)

лейкоциты сочетаются с низким призматическим эпителием, выстилающим внутрипеченочные ходы. Этот эпителий имеет высоту 15–18 мкм, ядра располагаются близко к основанию клеток. Однако, если в слизи данной порции обнаруживается в большом количестве только низкий цилиндрический эпителий, диагноз холангита или холангиогепатита не исключается, так как лейкоциты обычно разрушаются непосредственно во внутрипеченочных желчных ходах.

При холедохите (воспаление общего желчного протока), лейкоциты сочетаются со «спичечным» эпителием, выстилающим общий желчный проток (длинный и узкий цилиндрический эпителий высотой до 40–50 мкм и шириной 5-6 мкм). Большое количество этого эпителия, покрывающее все поле зрения, даже без сочетания с лейкоцитами позволяет поставить или подтвердить диагноз холедохита.

При холецистите цилиндрический эпителий, выстилающий желчный пузырь обнаружить практически не удается, так как отторгнутый при воспалении цилиндрический эпителий желчного пузыря и лейкоциты разрушаются in vivo, непосредственно в желчном пузыре. При холецистите во время операции лейкоциты обнаруживаются не в просвете, а

непосредственно в воспаленной стенке желчного пузыря, что подтверждается при микроскопии желчи, полученной при пункции желчного пузыря перед его удалением. О наличии холецистита при дуоденальном зондировании можно судить по темно-зеленой или зеленоватой окраске только что полученной пузырной порции желчи.

Лейкоциты при воспалении двенадцатиперстной кишки, дуодените,

располагаются на фоне цилиндрического кутикулярного эпителия. На

349

свободной, обращенной в полость двенадцатиперстной кишки поверхности этого эпителия имеется довольно толстая кутикула, образующая исчерченную кайму, хорошо различимую в нативных препаратах. Кутикула состоит из сети тонких перекладин, между которыми находятся узкие канальцы. Через эти канальцы происходит всасывание. Цилиндрический кутикулярный эпителий имеет высоту 45-52 мкм, ширину в апикальной части

12-16 мкм, крупные ядра овальной формы, веретенообразно выдавливающие нижнюю часть клеток.

При дуодените в слизи всех фракций дуоденального содержимого обнаруживаются скопления и большие пласты кутикулярного эпителия в виде палисада или пчелиных сот. Эпителий двенадцатиперстной кишки постоянно травмируется кислым содержимым желудка, поэтому в норме он полностью обновляется в течение 2 суток.

Осадочные образования – их присутствие желчи указывает на потерю ее коллоидной стабильности и позволяет заподозрить дискринию или наличие камней в желчных протоках.

Диагностическое значение имеют следующие осадочные образования:

микролиты, билирубинат кальция, кристаллы холестерина, кристаллы жирных кислот, кристаллы желчных кислот.

Микролиты – темноватые, преломляющие свет округлые или многогранные образования, обнаруживаются чаще в порции желчи,

поступающей в двенадцатиперстную кишку в конце «пузырного рефлекса»,

но иногда и в первой порции желчи у больных с клинически выраженной патологией желчевыводящих путей. В микролитах округлой формы входят слизь, известь и небольшое количество холестерина.

Кристаллы холестерина – бесцветные, прозрачные прямоугольной формы пластинки обычно с выемками в виде ступенек. Кристаллы холестерина растворяются в концентрированной серной кислоте с образованием соединений красного цвета. Кристаллы холестерина встречаются у лихорадящих больных, иногда у практически здоровых людей.

350