Учебник

непостоянны, с исчезновением причины показатели крови нормализуются,

нет признаков угнетения нормального кроветворения.

Лейкоцитоз. Лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов более

9х109/л крови. Увеличение общего числа лейкоцитов редко характеризуется пропорциональным изменением клеток разных видов, поэтому применяют конкретные термины: нейтрофилез, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия,

базофилия. Чтобы правильно верифицировать имеющуюся патологию,

нужно анализировать абсолютные показатели содержания тех или иных клеток.

Физиологический лейкоцитоз (перераспределительный) связан с приемом пищи, лекарственных препаратов, физическими и эмоциональными нагрузками, воздействиями холода, тепла, наркоза. Он характеризуется переходом лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий. Этому способствуют такие факторы как повышенное давление крови в капиллярах,

нарушение кровотока в мелких сосудах различных органов, подъем уровня адреналина и кортизола Перераспределительный лейкоцитоз бывает, как правило, незначительным и кратковременным.

Реактивный лейкоцитоз – результат усиления лейкопоэза в ответ на выброс провоспалительных факторов: цитокинов, токсинов, продуктов активации комплемента. Он наблюдается при инфекциях, воспалениях,

обширных повреждениях тканей, опухолях, интоксикациях, острых анемиях.

Лейкопения. Лейкопения – уменьшение количества лейкоцитов в крови менее 4,5х109/л. Возникает обычно как следствие нейтропении,

абсолютное содержание нейтрофилов в крови составляет менее 2,0х109/л.

Падение абсолютного числа нейтрофилов ниже 0,5 х109/л обозначают как агранулоцитоз. Лейкопения – показатель угнетения костномозгового кроветворения, тяжести патологического процесса и низкой реактивности организма. Нейтропения при пониженном содержании лейкоцитов,

палочкоядерном сдвиге, токсигенной зернистости нейтрофилов свидетельствует о резком истощении костномозгового гранулоцитарного

251

резерва и является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, так как всегда связана с повышенным риском развития инфекции. Различные вирусные инфекции могут сопровождаться развитием лейкопении с нейтропенией. Иногда лейкопения наблюдается при инфекционном мононуклеозе. Лейкопения с нейтропенией без сдвига лейкоцитарной формулы влево возможна при хронических заболеваниях желудочно-

кишечного тракта (холецистит, холангит, гастрит, язвенная болезнь),

тяжелых атипичных формах гнойно-септических и воспалительных процессов (хронический сепсис).

Нейтрофилез и нейтропения. Нейтрофилез – увеличение количества нейтрофилов в крови более 6х109/л, что обусловливает физиологический лейкоцитоз и бóльшуючасть случаев реактивного лейкоцитоза. Степень выраженности нейтрофильного лейкоцитоза зависит от объема костномозгового и сосудистого резервов, активности костномозговой продукции клеток, интенсивности потребления гранулоцитов в тканях,

вирулентности микроорганизмов, характера патологического процесса,

состояния защитных систем организма. Время развития нейтрофилеза может исчисляться минутами (демаргинация), часами (выброс нейтрофилов из костного мозга) и сутками (повышение продукции клеток в костном мозге).

Истинное увеличение числа циркулирующих нейтрофилов наблюдается в том случае, если повышенная продукция и выход в циркуляцию нейтрофилов стимулируется на уровне костного мозга. При длительном воздействии факторов, индуцирующих нейтрофилез, происходит истощение костномозгового гранулоцитарного резерва и в кровь выходят молодые клетки нейтрофильного ряда: палочкоядерные, метамиелоциты,

миелоциты и промиелоциты – сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Дифференциальная диагностика между реактивным лейкоцитозом и хроническим миелолейкозом (ХМЛ) обычно несложна, так как в первом случае имеется яркая клиническая картина, а при выздоровлении картина крови нормализуется. В клинически неотчетливых случаях исследуют

252

костный мозг. Клинически нейтропения сочетается с резкой утомляемостью,

гипотоническими состояниями, нарушениями сна, голоданием,

алиментарной дистрофией. В основе ряда нейтропений может лежать усиленная внутрикостномозговая деструкция нейтрофилов – неэффективный гранулоцитопоэз. Классическим примером его является нейтропения при В12-фолиеводефицитной анемии, миелодиспластическом синдроме.

Одной из причин развития нейтропении и агранулоцитоза является реакция на введение лекарственных препаратов. Пенициллины,

сульфаниламиды, цефалоспорины и другие препараты могут оказывать прямое токсическое действие на процессы пролиферации гранулоцитов в костном мозге или индуцировать продукцию аутоиммунных антител против клеток-предшественников нейтрофилов. Лейкопения с нейтропенией и наличием антинейтрофильных цитоплазматических антител часто встречается при гранулематозе Вегенера, язвенном колите. Ускоренное разрушение нейтрофилов происходит при спленомегалии. Лейкопения с нейтропенией сопровождает ревматоидный артрит, системную красную волчанку.

Нейтропения может появляться в результате генерализации инфекции,

например, при милиарном туберкулезе. Количественные изменения лейкоцитов могут сопровождаться морфологическими аномалиями нейтрофилов в виде асинхронности созревания ядра и цитоплазмы,

нарушения гранулогенеза, дефицита ферментативной активности и снижения функциональной способности нейтрофилов. Причины и механизмы развития нейтропений представлены в табл. 3.12.

Эозинофилия и эозинопения. Эозинофилия – увеличение количества эозинофилов в крови более 0,4х109/л – характерный признак аллергизации организма (бронхиальная астма, атопические экземы, сенная лихорадка,

пищевая аллергия). Стойкая значительная эозинофилия может быть вызвана глистными и паразитарными инвазиями, опухолями, коллагенозами,

иммунодефицитами (гипер-IgЕ-синдром). Эозинофилия наблюдается при

254

воспалительных заболеваниях, аутоиммунных процессах, хронических инфекциях (туберкулез), кожных заболеваниях (экзема, псориаз, пузырчатка,

герпес, микозы), при которых присоединяется аллергический компонент

(табл. 3.13).

Таблица 3.13

Клинико-дагностическое значение эозинофилии

Эозинопения – уменьшение количества эозинофилов в крови менее

0,2х109/л. Эозинопения встречается на первом этапе воспалительного процесса, при тяжелых гнойных инфекциях, шоке, стрессе, эклампсии, родах,

интоксикациях химическими соединениями, тяжелыми металлами, в

послеоперационном периоде.

Оценка динамики изменения количества эозинофилов в течение воспалительного процесса имеет прогностическое значение. Эозинопения соответствует началу воспаления, восстановление количества эозинофилов или эозинофилия – началу выздоровления. Однако ряд инфекционных и других заболеваний с высоким уровнем IgE характеризуются эозинофилией после окончания воспалительного процесса, что указывает на незаконченность иммунной реакции с ее аллергическим компонентом. В то же время снижение числа эозинофилов в активной фазе заболевания часто свидетельствует о тяжести процесса и является неблагоприятным признаком.

В целом изменение количества эозинофилов в периферической крови является результатом дисбаланса процессов продукции клеток в костном мозге, их миграции и распада в тканях.

Базофилия. Базофилия – увеличение количества базофилов в крови более 0,2х109/л. Базофилы и тучные клетки участвуют в клеточных воспалительных реакциях замедленного типа в коже и других тканях,

вызывая гиперемию, формирование экссудата, повышенную проницаемость

капилляров. Эти клетки служат основным источником медиаторов,

256

запускающих анафилактическую реакцию гиперчувствительности немедленного типа. Дегрануляция базофилов и выделение ими в кровь биологически активных веществ, в том числе фактора хемотаксиса эозинофилов, сопровождается повышением эозинофилов, которое встречается везде, где имеется увеличение числа тучных клеток или повышение их активности. Увеличение содержания базофилов может происходить в секретах дыхательных путей при аллергии, в почках при хроническом интерстициальном нефрите и отторжении трансплантата, при контактном дерматите, хроническом язвенном колите. Базофилия может наблюдаться при аллергических заболеваниях, в ранней фазе ревматизма,

при хроническом миелоидном лейкозе, миелофиброзе, эритремии.

Моноцитоз и моноцитопения. Моноцитоз – увеличение количества моноцитов в крови более 0,8х109/л. Реактивный моноцитоз может развиваться при состояниях, характеризующихся персистенцией антигена в организме (табл. 3.14.): при хронических длительных инфекциях,

аутоиммунных заболеваниях, реактивных гистиоцитозах, опухолях.

Дифференциальную диагностику проводят с острыми лейкозами, имеющими характерные изменения в костном мозге, и хроническими моноцитарными и миеломоноцитарными лейкозами.

Моноцитопения — уменьшение количества моноцитов в крови менее

0,09х109/л. Моноцитопения встречается при гипоплазии кроветворения.

Таблица 3.14

Клинико-диагностическое значение моноцитоза

Лимфоцитоз и лимфоцитопения. Лимфоцитоз – увеличение количества лимфоцитов в крови более 4х109/л). Основными причинами реактивного лимфоцитоза являются вирусные инфекции, хронические бактериальные инфекции, токсоплазмоз. При инфекциях большинство лимфоцитов представлено широкоцитоплазменными клетками, встречаются иммунобласты, лимфоциты с базофильной цитоплазмой (активированные лимфоциты), плазмоциты. Относительный лимфоцитоз с нейтропенией характерен для кори, при этом может сохраняться нормальное количество лейкоцитов. Заболевания соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.) сопровождаются лимфоцитозом, среди лимфоцитов встречаются широкоцитоплазменные и плазматизированные клетки, увеличено количество плазмоцитов.

Характерная клиническая картина и детский возраст пациентов исключают хронический лимфолейкоз. В неясных случаях иммунофенотипирование выявляет поликлональный характер лимфоцитоза при реактивных состояниях и моноклональный – при ХЛЛ (CD19+CD20+CD23+CD5+)или

лейкемизации лимфом.

Инфекционный мононуклеоз – острое вирусное заболевание с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих клеток в крови, реактивным лимфаденитом. Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна–Барр. Это В-лимфотропный вирус инфицирует В-

лимфоциты через поверхностные антигены CD21, вызывая их пролиферацию, пожизненно персистирует в В-лимфоцитах, обусловливая развитие прочного нестерильного иммунитета. К 25 годам 85% людей инфицированы вирусом. При заболевании происходит пролиферация реактивных Т-лимфоцитов, а также пораженных и реактивных В-

лимфоцитов в лимфатической ткани, что приводит к выходу активированных клеток в кровь. Процент атипичных мононуклеаров может варьировать и достигать 60-80% в разгар заболевания с постепенным снижением по мере

реконвалесценции характерны эозинофилия и моноцитоз, увеличение СОЭ.

Заболевание длится 3-4 нед с длительным астеническим синдромом после выздоровления. Атипичные мононуклеары (реактивные или активированные лимфоциты) – это бласттрансформированные лимфоциты, в большинстве своем – реактивные Т-лимфоциты, обеспечивающие противовирусную защиту, а также пролиферирующие В-лимфоциты. Им присущи выраженные анизоцитоз и полиморфизм – различное ядерно-цитоплазматическое соотношение; разнообразная форма ядра, часто моноцитоидная; сглаженное,

гомогенное строение хроматина; различная по объему и окраске цитоплазма,

обычно с выраженной краевой базофилией.

Атипичные мононуклеары характерны не только для инфекционного мононуклеоза, количество их возрастает при любых вирусных инфекциях. Во всех случаях инфекционного мононуклеоза рекомендовано обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию, так как при ВИЧ-инфекции нередки случаи мононуклеозоподобного синдрома: увеличение лимфатических узлов и количества мононуклеаров в крови.

Лимфоцитопения – снижение лимфоцитов в крови ниже 1,0х109/л,

Причиной лимфоцитопении могут быть острые инфекционные болезни

(ВИЧ, туберкулез, гнойные и септические заболевания), иммунодефицитная наследственная патология (болезнь Вискотта-Олдрича, комбинированный иммунодефицит), апластическая анемия, возникающая под влиянием ионизирующего воздействия или химических агентов. Уменьшение лимфоцитов в крови наблюдается при состояниях организма, в которых увеличивается концентрация глюкокортикостероидов (длительная гормонотерапия, заболевание Иценко-Кушинга), при почечной недостаточности, спленомегалии, серьезной патологии печени. У детей и подростков лимфоцитопения возможна в результате аллергизации организма и при наследственном иммунодефиците.

Эритроцитоз. Эритроцитоз – увеличение количества эритроцитов крови более 6х1012/л у мужчин и более 5х1012/л у женщин. Эритроцитоз

259

может быть реактивный (вторичный или симптоматический) и опухолевый

(первичный). Различают абсолютные (первичные и вторичные или симптоматические) эритроцитозы, вызванные усилением эритропоэза, и

относительные эритроцитозы, характеризующиеся уменьшением объема плазмы. Реактивный эритроцитоз развивается вследствие гиперпродукции эритропоэтина (ЭПО) в ответ на тканевую гипоксию, опухоли, поликистоз почек, стеноз почечной артерии, гидронефроз. Повышение выработки ЭПО является важным критерием дифференциальной диагностики реактивного эритроцитоза от эритремии, при которой уровень ЭПО не увеличен, а

усиленный эритропоэз – результат неконтролируемого опухолевого роста. В

пользу эритремии свидетельствуют спленомегалия, обнаружение клональных генетических аномалий, лейкоцитоз выше 12х109/л при отсутствии инфекций, тромбоцитоз выше 400х109/л.

Ретикулоцитоз (увеличение количества ретикулоцитов в крови более

80-90х109/л или более 1,2%) наблюдается при постгеморрагической анемии,

гемолизе, терапии ЭПО, витамином В12, фолиевой кислотой и других состояниях. Для проведения допингового контроля у спортсменов предлагается использовать показатели гематокрита и ретикулоцитов.

Подозрением на прием рЭПО является ретикулоцитоз более 2,4% и

гематокрит более 47%.

Эритроцитопения. Эритроцитопения – уменьшение количества эритроцитов в крови менее 4,0х1012/л. Эритроцитопения может развиться вследствие различных причин: кровопотери, апластические анемии,

повышенный гемолиз эритроцитов; радиационное облучение; заболевания печени, почек; дефицита гемопоэтических факторов (железо, витамин В12,

фолиевая кислота); инфекции, в частности, при туберкулезе.

Эритроцитопения часто сопровождается неэффективным эритропоэзом,

который проявляется повышенным содержанием и дисплазией эритрокариоцитов в костном мозге, накоплением в них ШИК-

положительного материала и гранул железа, повышенным апоптозом.

260