Учебник

продолжительность жизни больных составляет 7 лет.

Волосатоклеточный лейкоз. Заболевание составляет 2% от всех лимфоидных лейкозов, встречается в возрасте от 26 до 75 лет, чаще у мужчин. Костный мозг нормоили гиперклеточный с диффузной лимфоидной инфильтрацией, часто развивается фиброз, процент

«волосатых» клеток значительно варьирует (8-60%). В периферической крови панцитопения или двухростковая цитопения (лейкопения, анемия и/или тромбоцитопения) либо сублейкемический лейкоцитоз. В лейкограмме

– абсолютный лимфоцитоз, нейтропения (агранулоцитоз), моноцитопения.

Среди лимфоцитов обнаруживают «волосатые» клетки, процент которых составляет от 2 до 90% и более. Это клетки среднего размера с округлым,

овальным, почковидным ядром, гомогенной, сглаженной структурой хроматина, нуклеолы, как правило, отсутствуют или неотчетливые,

цитоплазма обильная светло-голубая, с отростками. Иногда в цитоплазме могут обнаруживаться вакуоли. «Волосатые» клетки характеризуются диффузно-гранулярной реакцией на кислую фосфатазу, не подавляемую тартратом натрия.

Иммунофенотип: опухолевые клетки экспрессируют В-клеточные антигены – CD19, CD20, CD22, sIg+ (М+/–D, G, или А), CD79a, CD11c, CD25,

CD103. Клетки не имеют на мембране CD5, CD10, CD23.

Миеломная болезнь (МБ) – В-клеточное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся клональной пролиферацией в костном мозге, реже в экстрамедуллярных очагах плазматических клеток,

синтезирующих моноклональный иммуноглобулин (IgG, IgA, IgD, IgE) и/или легкие цепи (κ, ƛ). Заболевание диагностируется в возрасте 40-70 лет. Среди этиологических факторов выделяют вирус герпеса 8 типа. В патогенезе заболевания большую роль придают активирующему действию некоторых цитокинов, в частности ИЛ-6, который поддерживает пролиферацию плазматических клеток и предотвращает их апоптоз. Выживаемость и рост

311

опухолевых клеток во многом зависит от стромального микроокружения костного мозга. Адгезия миеломных клеток к внеклеточному матриксу костного мозга с помощью адгезивных молекул (CD44, VLA-4, VLA-5, CD11a, CD56, CD54 (ICAM-1), CD138, MPC-1) локализует опухолевые клетки в костномозговом микроокружении. Находясь в тесном физическом контакте со стромальным микроокружением костного мозга, миеломные клетки секретируют цитокины (TNF- , TGF- , VEGF), которые в дальнейшем стимулируют секрецию ИЛ-6 стромальными клетками костного мозга, способствуя остеолизису.

Иммунофенотип: опухолевые плазматические клетки экспрессируют моноклональный цитоплазматический иммуноглобулин (чаще IgG, реже IgA, IgD,IgE,IgM). Пан-В-клеточные антигены (CD19, CD20) отсутствуют,

отмечается экспрессия CD38, CD138, CD56/58.

В костном мозге при МБ отмечается плазмоклеточная инфильтрация различной степени выраженности, характеризующаяся анизоцитозом как клеток, так и их ядер, анаплазией и разной степенью зрелости (от плазмобластов, проплазмоцитов до зрелых плазматических клеток). Важным диагностическим признаком МБ является обнаружение моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче, выявляемого у 99%

больных. У большинства больных наблюдается снижение уровней нормальных иммуноглобулинов более чем на 50%, редко – нормальные их значения. Моноклональный IgG встречается у 50%, IgA – приблизительно у

20%, моноклональные легкие цепи (белок Бенс-Джонса) – у 15%, IgD – у 2%,

биклональная гаммапатия – у 2% больных. Протеинурия Бенс-Джонса обнаруживается у 75% больных.

Макроглобулинемия Вальденстрема

Макроглобулинемия Вальденстрема (MB) – В-клеточная опухоль,

морфологически представленная лимфоцитами, зрелыми плазматическими клетками и переходными формами клеток, секретирующими моноклональный IgM. Опухолевая трансформация происходит на уровне

312

постгерминальных В-лимфоцитов. Макроглобулинемия Вальденстрема составляет 1,5% всех случаев В-клеточных лимфом. Болеют преимущественно мужчины старше 60 лет. Клинические проявления MB

обусловлены пролиферацией лимфоцитов в костном мозге, печени,

селезенке, лимфатических узлах и накоплением в сыворотке моноклонального IgM (>30 г/л). Синдром повышенной вязкости крови,

коагулопатии, криоглобулинемия, нейропатии – наиболее частые клинические проявления МВ. В костном мозге отмечается пролиферация лимфоцитов, иногда с плазматизированной цитоплазмой, увеличение плазматических клеток (до 15-20%), тучных клеток. Картина периферической крови характеризуется анемией, нередко наблюдается лейкопения с нейтропенией, но чаще количество лейкоцитов нормальное, может наблюдаться моноцитоз. По мере прогрессирования заболевания развивается тромбоцитопения. СОЭ всегда резко увеличена. В сыворотке крови отмечается гиперпротеинемия, а на электрофореграмме – М-градиент класса

IgM, в моче – белок Бенс-Джонса.

Иммунофенотип: опухолевые клетки экспрессируют поверхностные и цитоплазматические иммуноглобулины, обычно IgM, В-клеточные антигены

(CD19, CD20, CD22, CD79a), CD38. Клетки не экспрессируют CD23, CD5,

CD10, CD43 (+/–).

Цитогенетика: в 50% случаев имеет место транслокация t(9;14),

нарушение сборки генов тяжелых или легких цепей Ig.

Т-клеточные опухоли из зрелых (периферических) Т-клеток. Это

гетерогенная группа опухолей, представленных Т-лимфоцитами со «зрелым» посттимическим иммунологическим фенотипом. Около 15%

злокачественных лимфом имеют Т-клеточное происхождение.

Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз – редко встречающееся заболевание, регистрируется в возрасте старше 70 лет, имеет агрессивное течение. В клинической картине наблюдается генерализованная лимфаденопатия, кожные поражения в виде эритематозных, папулезных

313

высыпаний, гепатоспленомегалия. В костном мозге отмечается диффузная лимфоидная инфильтрация с преобладанием пролимфоцитов. В

периферической крови – анемия, гиперлейкоцитоз с повышенным количеством пролимфоцитов. Иногда клетки мелкие и нуклеолы в ядре не различимы (мелкоклеточный вариант). В ряде случаев Т-клеточного варианта пролимфоцитарного лейкоза имеет место полиморфизм ядер пролимфоцитов

(извитые, скрученные, расщепленные, мозговидные).

Иммунофенотип: опухолевые клетки экспрессируют

CD2+CD3+CD5+CD7+CD4+CD8–/+.

Цитогенетика: при Т-пролимфоцитарном лейкозе наблюдаются

аномалии хромосомы 14, транслокация t(14;14).

Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов –

характеризуется длительным лимфоцитозом (свыше 6 месяцев) без четко установленной причины. Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов составляет 2-3% от всех наблюдений ХЛЛ. Характеризуется доброкачественным течением процесса. Клинической картине заболевания свойственны рецидивирующие бактериальные инфекции, симптомы ревматоидного артрита, увеличение размеров селезенки, поликлональная гипергаммаглобулинемия, цитопения (нейтропения, анемия), абсолютный лимфоцитоз. Большие гранулярные лимфоциты имеют диаметр 12-15 мкм,

ядро округлой или слегка овальной формы, расположено несколько эксцентрично, хроматин конденсированный, ядрышки не визуализируются.

Цитоплазма широкая, светлая или слабобазофильная с нежными или плотными азурофильными гранулами разного размера и количества.

Иммунофенотип: в 80% случаев имеет место CD3+, CD4-, CD8 +, TCRαβ+.

CD3+, TCR +, CD4 и CD8 экспрессия неотчетливая;

экспрессия CD11b, CD56, CD57 значительно варьирует.

314

Агрессивный НК-клеточный лейкоз. Лейкоз из натуральных Т-киллеров характеризуется клональной пролиферацией НК-клеток,

агрессивным клиническим течением. Заболевание регистрируется чаще в странах Азии у лиц молодого возраста. Развивается лихорадка,

гепатоспленомегалия, поражение желудочно-кишечного тракта,

лимфаденопатия. Заболевание может осложняться коагулопатиями,

гемофагоцитарным синдромом, полиорганной недостаточностью. В

патогенезе лейкоза из натуральных Т-киллеров играет роль вирус Эпштейна-

Барр. В костном мозге наблюдается массивная инфильтрация опухолевыми НК-клетками, имеющих морфологию больших гранулярных лимфоцитов.

Могут встречаться реактивные гистиоциты с явлением гемофагоцитоза. В

периферической крови анемия, лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом за счет больших гранулярных лимфоцитов.

Иммунофенотип: опухолевые клетки экспрессируют

CD2+CD16+CD56+, отсутствует CD3.

3.6. Контрольные материалы к главе 3

Контрольные вопросы::

1.Какие направления выделяют в современной схеме кроветворения?

2.Какими свойствами обладают стволовые клетки крови?

3.В чем заключаются отличия созревающих и зрелых клеток крови?

4.Какую роль выполняет основное вещество соединительной ткани в регуляции кроветворения?

5.Какие клетки белой крови относят к гранулоцитам и агранулоцитам, их морологические особенности?

6.Что такое «тромбоцитограмма», каковы функции тромбоцитов?

7.Каковы основные функциональные особенности клеток лейкоцитарного ряда?

8. Каковы кинетика, цитохимические маркеры, функции и признаки

315

активации нейтрофильных, эозинофильных и базофильных гранулоцитов?

9.Какие созревающие и зрелые клетки грануломоноцитарного и лимфоидного рядов обнаруживаются в периферической крови?

10.Каковы возрастные особенности состава периферической крови здорового человека?

11.Какие современные технологии анализа используются в иммуногематологии?

12.Какие этапы включает технология гематологических исследований?

13.Какие методы фиксации и окраски мазков крови используют для подсчета лейкоцитарной формулы?

14.В чем заключаются особенности приготовления, фиксации и окраски препаратов для подсчета ретикулоцитов?

15.В чем заключается принцип метода определения фракций гемоглобина? Какие фракции гемоглобина выделяют?

16.Эритроциты каких размеров относят к нормо-, микро-, макро- и

мегалоцитам?

17.В чем заключается методика подсчета ретикулоцитов в мазке крови?

18.Какие морфологические формы ретикулоцитов по степени зрелости идентифицируются при микроскопии окрашенных мазков и на анализаторах?

19.В чем принципиальные отличия методов Панченкова и Вестергрена для определения СОЭ?

20.Какие существуют методы определения осмотической резистентности эритроцитов?

21.В чем заключается методика определения абсолютного количества отдельных морфологических форм лейкоцитов крови?

22.Какова методика подсчета миелокариоцитов в счетной камере Горяева и в счетной камере Фукса-Розенталя?

23.Что такое миелограмма, какие индексы костного мозга используют в гематологии?

24.Какие эритроцитарные параметры определяются гематологическими

316

анализаторами?

25.Каковы причины ложного завышения (занижения) при измерении количества тромбоцитов крови на гематологических анализаторах?

26.По каким показателям можно определить наличие агглютинатов в образце крови?

27.Каковы особенности подсчета лейкоцитарной формулы на различных типах гематологических анализаторов?

28.Какие методы лежат в основе дифференцированного подсчета лейкоцитов на гематологическом анализаторе?

29.Какие методы могут быть использованы для дифференциальной диагностики острых лейкозов?

30.Какие клетки и какую проявляют цитохимическую активность активность?

31.Какие патогенетические факторы лежат в основе развития наследственных/врожденных и приобретенных дефектов функции лейкоцитов?

32.Как классифицируют лейкоцитозы по изменению в лейкоцитарной формуле?

33.Каковы причины развития и лабораторные признаки нейтрофилии,

эозинофилии, базофилии, лимфоцитоза и моноцитоза?

34.Что такое лейкемоидные реакции? Каковы критерии различий лейкемоидных реакций и лейкозов?

35.Каковы причины развития и лабораторные признаки лейкемоидных реакций миелоидного типа?

36.Каковы причины развития и лабораторные признаки лейкемоидных реакций лимфомоноцитарного типа?

37.Каковы дифференциальные критерии диагностики нейтрофильных лейкемоидных реакций и хронического миелолейкоза?

38.Какие этиологические и патогенетические факторы лежат в основе

развития лейкопений?

317

39.Какие выделяют этапы диагностики лейкопений?

ТЕСТЫ

03.01. Гемопоэтическая стволовая клетка характеризуется: А) полипотентностью Б) неограниченной пролиферативной способностью

В) ограниченной способностью к дифференцировке Г) не способна к самообновлению и самоподдержанию Д) стимулирует пролиферацию окружающих клеток

03.02. Под определением «клоновое» происхождение лейкозов понимают: А) приобретение клетками новых свойств Б) анаплазияю лейкозных клеток В) потомство мутированной клетки

Г) разнообразие морфологии лейкозных клеток Д) особенности фенотипа лейкозных клеток

03.03. Разделение анемии на гипонормо- и гиперхромную основано на значении показателя:

А) RBC

Б) MCV

В) RDW

Г) HGB

Д) MCH

03.04. На клеточный анизоцитоз указывает повышение :

А) RBC

Б) MCV

В) RDW

Г) HGB

Д) MCH

03.05. Цитохимические исследования бластных клеток позволяют установить: А) линейную принадлежность Б) степень дифференцировки бластных клеток В) опухолевую природу

Г) чувствительность к цитостатикам Д) антигенную принадлежность бластов

03.06. Средний объем эритроцита увеличен при: А) железодефицитной анемии Б) талассемии В) гемоглобинопатии

Г) В12-дефицитной анемии Д) фолликулярной лимфоме

03.07. Повышенное количество сидероцитов в периферической крови и сидеробластов в костном мозге обнаруживается при:

A) приеме противотуберкулезных препаратов Б) отравлении свинцом

318

В) железодефицитных анемиях Г) миеломной болезни Д) гемолитической анемии

03.08. Причиной железодефицитной анемии может быть : A) авитаминоз

Б) нарушение синтеза порфиринов В) дефицит фолиевой кислоты

Г) нарушение секреторной активности желудка Д) хронические кровопотери

03.09. Увеличение содержания бластов при клеточном или гиперклеточном костном мозге характерно для:

А) фолиеводефицитной анемии Б) острой кровопотери В) острого лейкоза

Г) инфекционного мононуклеоза Д) реактивного состояния

03.10. Высокий процент плазматических клеток в костном мозге наблюдается при : A) коллагенозах

Б) инфекционном мононуклеозе В) миеломной болезни Г) болезни Вальденстрема

Д) мегалобластной анемии

03.11. При остром лейкозе наиболее характерным показателем периферической крови является:

A) анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз с присутствием бластных форм

Б) умеренная анемия, тромбоцитоз, гиперлейкоцитоз с левым сдвигом в лейкограмме до миелоцитов В) умеренная анемия и тромбоцитопения, лейкоцитоз с лимфоцитозом

Г) эритроцитоз, тромбоцитоз, небольшой лейкоцитоз с нейтрофилезом Д) нормальное количество эритроцитов и тромбоцитов, небольшая лейкопения без сдвигов в лейкограмме

03.12. Для гемограммы при миелофиброзе характерны : A) эозинофилия

Б) относительный лимфоцитоз В) моноцитоз Г) ускоренная СОЭ

Д) анемия, умеренный нейтрофилез, тромбоцитоз

03.13. Лабораторная диагностика острого лимфобластного лейкоза основана на выявлении:

А) более 20% бластных клеток в костном мозге Б) положительной реакции на миелопероксидазу

В) положительной реакции на щелочную фосфатазу Г) положительной реакции на липиды

Д) цитоплазматических и мембранных лимфоидных антигенов с помощью проточной цитометрии

319

03.14. Рh-хромосома (филадельфийская) характерна для: A) хронического миелолейкоза

Б) хронического лимфолейкоза В) миеломонобластного лейкоза Г) эритремии

Д) аутоиммунной тромбоцитопении

03.15. Для острого миелобластного лейкоза наиболее характерным цитохимическим показателем является :

A) миелопероксидаза

Б) PAS-реакция гранулярной форме В) щелочная фосфатаза Г) кислая фосфатаза

Д) неспецифическая эстераза

03.16. Для уточнения диагноза «апластическая анемия» необходимо провести дополнительно:

А) оценку метаболизма железа Б) определение содержания витамина В-12 в сыворотке крови

В) определение свободного гемоглобина плазмы Г) проведение стернальной пункции и трепанобиопсии Д) прямую реакцию Кумбса

03.17. Для уточнения диагноза «талассемия» дополнительно необходимо провести исследование:

А) электрофорез фракций гемоглобина Б) определение содержания витамина В-12 в сыворотке крови

В) определение содержания фолатов в сыворотке крови Г) определение трансферрина в сыворотке крови Д) определение гаптоглобина

03.18. Для уточнения диагноза «острый лейкоз» необходимо провести дополнительно: А) определение специфических антигенов и антител Б) реакцию иммунофлюоресценции (РИФ)

В) цитохимические исследования и иммунофенотипирование бластных клеток Г) определение аутоантител к тромбоцитам Д) миелограмму, трепанобиопсию

Ответы