Учебник

возможно задолго до появления клинических симптомов и изменения других биохимических показателей. При метастазах в печень активность ГГТ наиболее высокая наблюдается при поражениях в области воротной вены или по ходу желчных путей. Особую ценность тест представляет для выявления патологий гепатобилиарной системы у детей (после 2 лет) и беременных,

когда сывороточная активность других ферментов повышена физиологически. Сывороточная активность фермента не меняется при патологии костной ткани, поэтому тест используется для установления источника повышенной активности щелочной фосфатазы: если ЩФ и ГГТ повышены одновременно – то это показатель поражения печени, если увеличена только ЩФ, то скорее это поражение костной ткани.

Референтные значения /ориентировочные/: женщины <30 Ед/л ,

мужчины <50 Ед/л

Увеличением активности фермента сопровождаются:

обтурация внутри- и внепечёночных желчных путей;

острые и хронические гепатиты;

инфекционный мононуклеоз с поражением печени;

токсические поражения печени;

панкреатит острый и хронический;

нефротический синдром.

Альфа-амилаза. Фермент, катализирующий гидролитическое расщепление крахмала и гликогена пищи до мальтозы. Секретируется в полость рта слюнными железами (изоферменты амилазы S-типа) и в ЖКТ поджелудочной железой (изоферменты амилазы Р-типа). Основными источниками фермента сыворотки крови в норме являются слюнные железы и поджелудочная железа. Оба изофермента α-амилазы имеют молекулярную массу около 45 кД, поэтому фильтруются в почках и экскретируются с мочой. Тем не менее, в составе мочи больший удельный вес приходится на панкреатический изофермент. Кроме поджелудочной железы источниками -

521

амилазы могут быть слюнные железы, легкие, щитовидная железа, слизистая оболочка кишечника и некоторые ткани женской половой системы.

Референтные значения : взрослые до 70 лет - 25–125 Ед/л , старше 70

лет 20–160 Ед/л.

Увеличением активности фермента в крови в 5-10 раз сопровождаются:

острый панкреатит;

почечная недостаточность;

тяжёлый диабетический кетоацидоз;

До 5 раз:

киста или псевдокиста поджелудочной железы;

острый холецистит;

кишечная непроходимость;

абдоминальная травма;

заболевания слюнных желёз: эпидемический паротит, камни в слюнной железе или её протоке;

макроамилаземия (образование комплексов амилазы с белками плазмы, имеющими большой молекулярный вес) в связи с этим снижено выведение амилазы почками (может быть у здоровых людей).

Холинэстераза. Различают два типа холинэстераз, катализирующих реакции гидролиза различных эфиров: первый – истинная ХЭ

(холинэстеразаI, ацетилхолинэстераза) содержится преимущественно в эритроцитах, нервно-мышечных синапсах скелетной мускулатуры,

центральной нервной системе; второй – S-псевдохолинэстераза или холинэстераза II – находится в сыворотке (плазме) крови, печени, гладкой мускулатуре.

Определение активности ХЭ используется для раннего выявления и оценки степени снижения белоксинтезирующей функции печени, а также для диагностики острых и хронических отравлений фосфороорганическими

522

соединениями (карбофос, хлорофос), которые необратимо связываются с холинэстеразами и ингибируют их (ингибируются ХЭ I и ХЭ II). Накопление в нервных синапсах ацетилхолина приводит к нарушениям проводимости в симпатической нервной системе.

У некоторых больных после введения мышечных релаксантов наступает длительный период апноэ и/или миорелаксации. Это ассоциируется с низкой активностью или отсутствием ХЭ в сыворотке крови,

что может быть связано либо с врождённой наследуемой недостаточностью ХЭ, либо с хроническим отравлением фосфороорганическими соединениями.

Референтные значения: 5300-12900 Ед/л

Снижением активности фермента сопровождаются:

генетически обусловленный вариант;

отравления фосфорорганическими инсектицидами (острое отравление – полное отсутствие активности, хроническое – снижение на 25-

50% в сравнении с нормой, нормализация после исключения контакта с ядом через 6 нед);

заболевания печени (хронические гепатиты, цирроз);

метастазирующий рак различной локализации;

дерматомиозиты;

мышечные дистрофии.

Кислая фосфатаза. Кислая фосфатаза (КФ) – группа ферментов,

катализирующих гидролитическое отщепление фосфатной группы от различных органических соединений с максимальной активностью в кислой среде. Ферменты присутствуют в лизосомах печени, селезёнки, эритроцитах,

тромбоцитах, костном мозге, макрофагах и остеокластах. Самая высокая активность кислой фосфатазы отмечается в предстательной железе

(простатическая кислая фосфатаза). У мужчин половину содержащейся в сыворотке крови кислой фосфатазы вырабатывает предстательная железа,

остальное дают печень и разрушающиеся тромбоциты, эритроциты. У

523

женщин источниками фермента сыворотки крови являются печень,

эритроциты и тромбоциты. Большинство тканей содержит несколько изоферментов кислой фосфатазы.

Референтные значения : женщины <5,5 Ед/л , мужчины <6,5 Ед/л

Увеличением активности фермента сопровождаются:

рак простаты (при костных метастазах активность повышается в

40-50 раз);

аденома простаты;

опухоли с метастазами в костную ткань;

гемолитическая анемия;

тромбоэмболии и др. состояния с повышенным разрушением тромбоцитов;

гиперпаратиреоз.

Щелочная фосфатаза и ее фракции. Щелочной фосфатазой (ШФ)

называют группу ферментов, катализирующих гидролитическое отщепление фосфатной группы от различных органических соединений с максимальной активностью в щелочной среде. ЩФ широко распространена в тканях человека, особенно много этого фермента в слизистой оболочке кишечника,

остеобластах (остеокласты не содержат фермента), эпителиоцитах желчных протоков, образующих просвет желчных канальцев в гепатоцитах,

проксимальных отделах извитых канальцев почек, плаценте, лёгких.

Несмотря на наличие множественных форм ЩФ в тканях организма, в

сыворотке крови чаще всего обнаруживают печеночный и костный изофермент. Формы ЩФ, обнаруживаемые в сыворотке больных с различными заболеваниями, сохраняют признаки, характерные для фермента,

находящегося в ткани печени, кости, слизистой кишечника, плаценты.

Определение активности ХЭ используется для выявления и мониторинга поражений костей, сопровождающихся повышением активности остеобластов. Значительное увеличение костной щелочной фосфатазы

524

наблюдается при росте костей. Высокую активность ЩФ выявляют у больных со злокачественными опухолями костей, с метастазами в кости. В

гепатоцитах при любой форме нарушения желчевыведения происходит ускорение синтеза ЩФ. Некоторое количество вновь синтезированного энзима способно поступать в кровоток и приводить к повышению активности фермента в сыворотке крови.

Референтные значения: дети <480 Ед/л , взрослые <150 Ед/л

Увеличением активности фермента сопровождаются:

обусловленное повреждением гепатобилиарной системы:

холестаз при гепатитах, метастазах в печени, циррозах, первичном раке печени, инфекционном мононуклеозе с поражением печени;

холангит, холангиолит;

остеобластов:

болезнь Педжета;

метастазы рака (остеобластные) в кости;

остеогенная саркома;

остеомаляция;

первичный и вторичный гиперпаратиреоз при вовлечении скелета;

саркома, миелома, костный туберкулёз, лейкозы.

Липаза. Липаза – фермент, катализирующий гидролиз триглицеридов

(нейтрального жира) с высвобождением жирных кислот в клетках жировой ткани, а также в тонкой кишке, куда фермент секретируется поджелудочной железой. Увеличение активности в сыворотке крови, как правило, является следствием цитолиза и некроза ацинарных клеток поджелудочной железы.

Определение активности липазы используется для диагностики и мониторинга острого и хронического панкреатита. В отличие от альфа-

амилазы активность липазы не повышается при паротите, внематочной беременности, аппендиците.

525

Референтные значения: взрослые <190 Ед/л

Увеличением активности фермента сопровождаются:

острый панкреатит любой этиологии (начало увеличения через 4–8 ч,

максимальная активность через 24 ч, снижение до референтного уровня через

8-14 суток;

рак поджелудочной железы;

киста или псевдокиста поджелудочной железы;

перфорации кишечника;

перитонит.

5.2.3. Диагностическое значение профилей ферментов при патологии

Разные ткани содержат ферменты в разных количествах. При этом около 90 % диагностически значимых случаев повышения ферментативной активности сыворотки связано с выходом ферментов из поврежденных эритроцитов, печени, сердца или скелетных мышц. Тканевое соотношение ферментов практически воспроизводится в сыворотке при тяжелых некротических поражениях этих тканей (табл. 5.17).

Таблица 5.17

Относительное повышение ферментов в сыворотке при тяжелых

органных поражениях с клеточным некрозом

При острых клинических симптомах неясной органной патологии ферментные профили могут предоставить важную информацию о локализации патологического процесса. Относительное повышение активности ферментов в сыворотке при острой загрудинной или абдоминальной боли представлено в табл. 5.18.

526

Таблица 5.18

Относительное повышение активности сывороточных ферментов при

острой загрудинной или абдоминальной боли

Заболевания сердечно-сосудистой системы. Дифференциально-

диагностическим критерием часто бывает не только уровень, но и динамика активности ферментов в сыворотке. Так, ферменты миокардиального профиля – КК, АСТ, АЛТ, ЛДГ-1 примерно одинаково повышаются после ограниченного инфаркта миоракта, кардиомиопатии или тяжелой физической нагрузки. Однако после инфаркта период подъема ферментов срезу же меняется периодом нормализации, тогда как в других случаях повышение стабильно, активность ферментов поддерживается на высоком уровне на протяжении длительного периода. Поэтому при инфаркте миокарда один из критериев диагностики – «повышение и последующее снижение активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке», т.е. необходимо динамическое исследование ферментов.

Невозможность унификации нормальных значений для активности ферментов, влияние на них многочисленных факторов, существенно изменяющихся при лечении пациентов, явилось одной из причин внедрения

527

методов определения ферментов по массе. Это особенно важно при острой патологии, так как ферменты являются белковыми маркерами степени и органоспецифичности повреждения тканей и органов. Массовую концентрацию ферментов в биологических жидкостях организма определяют методами иммунохимического анализа. В отличие от методов, основанных на определении активности фермента, методы иммунохимического анализа позволяют определять массовую концентрацию фермента вне зависимости от его каталитической активности, присутствия ингибиторов или других соединений, вмешивающихся в протекание ферментативной реакции. На этом основано определение массовой концентрации изофермента креатинкиназы МВ. КК-МВ остается единственным рекомендованным ферментом, наряду с тропониним, миоглобином и другими белковыми маркерами, для диагностики острого инфаркта миокарда. Этот тест в настоящее время реализован на большинстве иммунохимических систем,

предназначенных для выполнения экспресс-анализов в клинике.

Заболевания печени. Печень – паренхиматозный орган, то есть внутри нет соединительно-тканного скелета, клетки примыкают друг к другу, весь орган покрыт капсулой. Такое анатомическое строение обуславливает массивный ответ клеток на повреждение. При повышении внутрипеченочного давления и появлении очага повреждения происходит массивное сдавление клеток в пределах печеночной доли. У

внутрипеченочных желчных протоков также нет соединительно-тканной оболочки, поэтому внутрипеченочный холестаз приводит к повреждению и гепатоцитов. В табл. 5.19 представлены данные повышения активности ферментов печеночного профиля при разных по этиологии заболеваниях печени.

Таблица 5.19

Относительное повышение активности сывороточных ферментов при

Синдром цитолиза характерен для инфекционного гепатита,

токсических поражений печени, отравлений. Цитолиз обусловлен нарушением целостности мембран гепатоцитов, их органелл, проявляется гиперферментемией в сыворотке. Индикаторными ферментами повреждения гепатоцитов являются АЛТ, АСТ, ЛДГ. Повышение в плазме крови трансаминаз является чувствительным показателем повреждения плазматической и митохондриальной мембран. При воспалительных и инфекционных заболеваниях, таких как вирусный гепатит, повреждается в основном плазматическая мембрана, происходит выход содержимого цитоплазмы из клетки, повышается в сыворотке крови преимущественно АЛТ. При инфильтративных нарушениях повреждаются как митохондриальные, так и плазматические мембраны, при этом пропорционально из клеток выходят обе трансаминазы, часто в сыворотке в большей степени увеличивается АСТ, чем АЛТ.

Синдром внутри- и внепеченочного холестаза. К ферментам эндотелия желчных протоков относятся щелочная фосфатаза (ЩФ),

гаммаглютамилтранспептидаза (ГГТ). Наиболее распространенным тестом холестаза является повышение в сыворотке активности ЩФ. Если повышена активность в сыворотке только ЩФ, то, при отсутствии костной патологии,

это самый ранний показатель возможного обширного вовлечения печени в

529

патологический процесс. Совместное повышение в сыворотке ЩФ и ГГТ – четкий признак синдрома холестаза. Для синдрома холестаза характерно также повышение конъюгированного билирубина.

Синдром токсического поражения гепатоцитов. Алкоголь оказывает прямое повреждающее действие на клетки печени, однако серьезные клинические поражения печени возникают только у 10 - 20 % алкоголиков. В

плазме крови активность трансаминаз и содержание билирубина повышаются незначительно. Повышение активности ГТТ при приеме алкоголя является первым симптомом токсического влияния на печень.

Длительное повышение в плазме активности ГТТ ассоциируются с макроцитозом, гиперурикаемией и гипертриглицеридемией и доказывает хроническое алкогольное поражение. Но эти данные не могут быть использованы для диагностики алкоголизма.

Заболевания поджелудочной железы. Поджелудочная железа синтезирует несколько грамм белка ферментов и секретирует 1-2 л

пищеварительного сока в день. В железе образуются активные ферменты -

амилаза и липаза и неактивные предшественники протеолитических ферментов – трипсиноген, химотрипсиноген, которые затем активируются в двенадцатиперстной кишке. Примерно треть амилазы сыворотки крови происхождением из поджелудочной железы (2/3 – это изофермент слюнных желез), тогда как липаза сыворотки практически полностью синтезирована поджелудочной железой. Из-за низкой молекулярной массы амилаза фильтруется в клубочках почек и присутствует в моче, липаза в мочу не попадает.

При остром панкреатите тестами выбора являются определение активности амилазы и липазы. Широко распространено мнение, что

амилаза более чувствительна, а липаза более специфична. Одновременное определение в сыворотке -амилазы и липазы позволяет со специфичностью в 98 % диагностировать поражение поджелудочной железы.

530