Учебник

гипофиза проявляется в том, что Т4 и Т3 подавляют биосинтез и секрецию ТТГ. Гипофизарная секреция ТТГ очень чувствительна к изменениям концентрации Т4 и Т3 в сыворотке.

Рис. 5.7. Регуляция секреции тиреоидных гормонов по механизму обратной связи

Хотя тироксин основной продукт щитовидной железы, он не является наиболее активной формой, Т3 – более сильный гормон. При нормальной функции щитовидной железы около 15-20 % циркулирующего Т3 поступает из щитовидной железы, большая же часть Т3 образуется в периферических тканях. Голодание и хронические нетиреоидные заболевания уменьшают активность периферических тканей по преобразованию Т4 в активный гормон Т3. Стресс, соматостатин, эстрогены, глюкокортикоиды, охлаждение также влияют на образование ТТГ. В кровотоке гормоны щитовидной железы связаны с циркулирующими белками плазмы, период полувыведения гормонов составляет около 7 дней. Основным белком, связывающим тироксин, является тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ). Свободный Т4 (свТ4) и свободный Т3 (свТ3) – это биологически активные формы гормонов,

участвующие в метаболизме. При субклиническом гипертироидизме общий

T4 остается в норме, тогда как свободный возрастает в несколько раз. Как и общий, свободный Т4 понижен в случае пациентов с явным гипотироидизмом, но при субклинической форме общий Т4 остается в норме в отличие от свободной формы гормона. Поэтому диагностически важным является определение концентраций свТ4, и реже свТ3.

591

Скрининг заболеваний щитовидной железы. Выявление гипер- и

гипотиреоза основано на определении в сыворотке гормонов ТТГ, Т4 (свТ4)

и Т3 (свТ3). Определение ТТГ в плазме крови является основным методом для диагностики заболеваний тиреоидного профиля (табл. 5.36). Нормальный базальный уровень ТТГ у негоспитализированных пациентов исключает гипертиреоз и первичный гипотиреоз. Низкий уровень ТТГ параллельно с повышенными уровнями Т4 (свТ4) и/или Т3 (свТ3) имеют место при гипертиреозе, высокий уровень ТТГ и пониженный уровень Т4 (свТ4)

подтверждает наличие гипотиреоза.

Таблица 5.36

Уровень Т4 в сыворотке – основной аналитический параметр, дающий

четкое представление о функции щитовидной железы.

Сниженный уровень Т4 – гипотиреоз.

Первичный гипотиреоз при аутоиммунном тиреоидите,

Тиреостатическая терапия.

Ярко выраженный дефицит йода.

Вторичный (гипофизарный) гипотиреоз.

Повышенный уровень Т4 – гипертиреоз.

Локализованная аденома или рассеянные автономные клетки.

Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова).

Ранняя стадия подострого тиреоидита или тиреоидита Хашимото.

592

Острый гипертиреоз.

Опухоли гипофиза.

Трийодтиронин (Т3), свободный Т3 (свТ3) – основной биологически активный тиреоидный гормон. Нормальный уровень Т3 может быть при скрытых функциональных дефектах тиреоидной функции, при гипотиреозе,

компенсированном повышенным превращением Т4 в Т3. Диагностическое значение определения Т3 (свТ3) при дифференциальной диагностике Т3

гипертиреоза, начальной стадии токсической аденомы и многоузлового зоба,

рецидивов гипертиреоза на фоне супрессивной терапии левотироксином.

Диагностика нозологических форм заболеваний щитовидной железы.

Основная патология щитовидной железы обусловлена аутоиммунным процессом. Для выявления причины аутоиммунных заболеваний определяют уровень аутоантител: антитела к ТТГ-рецепторам-тироксинстимулирующие иммуноглогулины (ТСИ), антитела к тиреопероксидаза (анти-ТПО), антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ).

При опухолевых заболеваниях щитовидной железы опухолевым маркером является тиреоглобулин и кальцитонин. Тиреоглобули – маркер некротизирующихся опухолей, кальцитонин – маркер С-клеточного рака щитовидной железы. Основное значение в дифференциальной диагностике опухолей имеют результаты цитологичесого исследования пунктатов с использованием тонкоигольной биопсии.

Лабораторная оценка гормональной активности паращитовидных желез. Основным гормоном паращитовидных желез является паратиреидный гормон (ПТГ), который контролирует метаболизм кальция и неорганического фосфора, действуя главным образом на кости, почки и желудочно-кишечный тракт. ПТГ оказывает гиперкальций- и гипофосфатемический эффект,

вызывая выход кальция из кости, усиленную реабсорбцию его в проксимальных канальцах почек и всасывание кальция в кишечнике. Кроме

концентрации ионов кальция в крови. Концентрация ионов кальция в плазме является главным фактором, регулирующим выделение ПТГ паращитовидными железами. Для гиперпаратиреоза патогномонично одновременное повышение содержания кальция и снижение неорганического фосфора в сыворотке, а для гипопаратиреоза – снижение кальция и повышение неорганического фосфора.

ПТГ – пептид, построенный из 84 аминокислот, время его полужизни в крови около 20 мин. Гормон подвергается постепенному катаболизму в печени и почках, поэтому в системе циркуляции, наряду с интактным ПТГ,

присутствуют многочисленные пептидные фрагменты, заслуживающие внимания в плане диагностики. Преобладающим фрагментом является биологически неактивный С-концевой пептид ПТГ. Его концентрация в сыворотке коррелирует с секреторной функцией паращитовидных желез.

Биологически активной частью гормона является N-концевой 1-34 ПТГ,

определение концентрации которого проводится в случаях нарушения метаболизма ПТГ.

Повышение концентрации.

Первичная гиперфункция паращитовидных желез:

гиперплазия паращитовидных желез;

рак паращитовидных желез.

Вторичная гиперфункция паращитовидных желез:

тип I – связанная с опухолью гипофиза или островковой ткани поджелудочной железы;

тип II – связанная с раком щитовидной железы или феохромоцитомой.

Эктопическое выделение ПТГ. Выделение субстанций, подобных ПТГ новообразованиями, но не паращитовидными железами (например, при раке легких, груди, надпочечника).

Лабораторная оценка гормональной активности поджелудочной

железы. Основными гормонами поджелудочной железы являются

594

секретируемые альфа-клетками островков Лангенгарса глюкагон и бета-

клетками инсулин.

Глюкагон – пептидный гормон, его выделение увеличивается при понижении концентрации глюкозы в крови. Глюкагон активирует в печени процесс глюкогенеза и гликогенолиза, а также процесс липолиза в жировой ткани. Глюкагон стимулирует секрецию инсулина; это явление используется в тестах с нагрузкой глюкагоном. Лабораторными методами с применением антител определяется общий глюкагон.

Выделение гормона увеличивается при:

гипогликемии, голодании;

интенсивной и длительной физической работе;

повышении активности адренергической системы.

Повышение концентрации.

Глюкагонома (опухоль, выделяющая глюкагон).

Кетоацидоз, гиперосмолярная кома при сахарном диабете.

Сепсис.

Тяжелый панкреатит.

Уремия (снижен распад в почках).

Инсулин является пептидным гормоном, выделяемым бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Перед выделением из бета-

клеток полипептид проинсулин подвергается протеолизу до инсулина и С-

пептида. В организме происходят постоянные колебания концентрации инсулина во внеклеточной жидкости: повышение после приема пищи и снижение при голодании. Отражением изменения концентрации инсулина являются колебания концентрации глюкозы в крови. Измерение концентрации инсулина в крови излишне для диагностики сахарного диабета, но информативно для диагностики инсулиномы.

Абсолютные показатели концентрации инсулина часто имеют минимальное диагностическое значение, большее значение имеет тест

595

стимуляции глюкозой. В случае сахарного диабета максимальная концентрация инсулина после введения глюкозы появляется позднее и может быть выше, чем у здоровых людей.

С-пептид (соединительный пептид) является фрагментом пептидной цепи проинсулина. Инсулин и С-пептид являются конечными продуктами преобразования проинсулина в бета-клетках островков поджелудочной железы в результате воздействия эндопептидазы. Выделение инсулина и С-

пептида в кровь бета-клетками равномолярно. Время полужизни в плазме крови С-пептида дольше, чем у инсулина; из системы циркуляции инсулин удаляется печенью, С-пептид – почками. Поэтому отношение С-

пептид/инсулин равно 5/1. Определение концентрации С-пептида в крови позволяет охарактеризовать остаточную синтетическую функцию бета-

клеток (после стимуляции глюкагоном или толбутамидом), особенно у больных, леченных гетерогенным инсулином. В клинической практике определение С-пептида используется для определения причины возникающей гипогликемии.

Повышение концентрации:

Инсулинома. Проведение анализа особенно показано для пациентов,

требующих лечения инсулином после резекции гормонально функционирующей опухоли, производящей инсулин; обнаружение повышенной концентрации С-пептида указывает на метастазы или на рецидив опухоли.

Снижение концентрации:

Введение экзогенного инсулина. Оценка синтетической функции бета-клеток определением инсулина у пациентов, лечившихся инсулином или имеющих противоинсулиновые антитела, невозможна по методическим соображениям из-за присутствия экзогенного инсулина и антител к инсулину.

Сахарный диабет 1-го типа.

Сахарный диабет 2-го типа (за исключением ранней стадии).

596

Лабораторная оценка гормональной активности надпочечников.

Гормонально активными в надпочечниках являются кора и клубочковый слой надпочечников. В коре вырабатываются глюкокортикоиды – кортизол,

кортикостерон – и андрогены – дегидроэпиандростерон(DHA), его сулфат

(DHAS) и андростенедион. Основным гормоном коркового вещества является минералокортикоид альдостерон.

Кортизол является стероидным гормоном, выделяемым в кровь корою надпочечника. Кортизол составляет 75-90% кортикоидов, циркулирующих в крови. Кортизол главным образом связан с глобулином транскортином и альбумином. Менее 5% циркулирующего в крови кортизола биологически активно. Кортизол метаболизируется в печени, период полураспада гормона составляет 80-110 мин, он фильтруется в почечных клубочках и удаляется с мочой.

Повышение концентрации.

Синдром Иценко–Кушинга.

Цирроз печени (снижение катаболизма кортизола).

Некомпенсированный сахарный диабет.

Стресс, болевой синдром, лихорадка.

Острые инфекционные заболевания, менингиты.

Влияние лекарственных препаратов.

Синтетические аналоги глюкокортикоидов (особенно преднизолон и преднизон).

Амфетамин.

Снижение концентрации.

Первичная гипофункция коры надпочечника (болезнь Аддисона).

Гипофункция коры надпочечника при нарушении функции гипофиза.

Торможение функции коры надпочечника в результате длительного приема АКТГ или глюкокортикоидов.

597

Альдостерон – стероидный гормон, синтезируется из холестерина в клетках клубочкового слоя коры надпочечника. Это самый сильнодействующий минералокортикостероид. Органом-мишенью для альдостерона являются почки. Он воздействует главным образом на дистальные канальцы, стимулируя реабсорбцию ионов натрия и секрецию ионов калия и водорода. Главным фактором, регулирующим секрецию альдостерона, является объем циркулирующей крови. Гиповолемия ведет к активизации системы ренин-ангиотензин и к повышению секреции альдостерона. Кроме того, секреция альдостерона увеличивается вследствие:

повышения концентрации калия в плазме;

повышения концентрации АКТГ в плазме (при физиологических условиях);

возбуждения бета-адренергической системы.

Выделение альдостерона подчинено суточному ритму. Пик концентрации гормона отмечается по утрам, самая низкая концентрация —

около полуночи.

Концентрация альдостерона увеличивается в лютеиновую фазу

овуляционного цикла и во время беременности.

Повышение концентрации.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна):

-снижение активности ренина в плазме крови;

-альдостерома;

-гиперплазия коры надпочечников.

Вторичный гиперальдостеронизм (повышение активности ренина в плазме крови):

- сердечно-сосудистая, легочная, печеночная, почечная патология,

сопровождающаяся гипертонией и отеками.

Снижение концентрации.

Первичный гипоальдостеронизм

598

Вторичный гипоальдостеронизм:

-препараты, блокирующие адренергическую систему.

Лабораторная оценка гормональной активности женских половых желез. У женщин половыми гормонами являются эстрогены, а также гормоны желтого тела – гестагены. В яичниках у женщин синтезируются эстрогены, а также в небольшом количестве тестостерон, который является предшественником эстрогенов. Прогестерон, женский половой гормон,

синтезируется желтым телом яичника, образующимся и осуществляющим свою функциональную активность после наступления овуляции. В период беременности выработка эстрогенов и прогестерона осуществляется плацентой.

Гормональная регуляция менструального цикла. Во время менструального цикла репродуктивные органы претерпевают серию изменений, которые делают возможным развитие яйцеклетки, ее оплодотворение и прикрепление оплодотворенной яйцеклетки в матке. В

менструальном цикле различают 4 фазы: менструальную, фолликулиновую

(эстрогенную, пролиферативную), овуляторную и лютеиновую

(прогестиновую, секреторную). Эти фазы связаны с созреванием яйцеклетки,

которое регулируется гонадотропными гормонами гипоталамо-гипофизарной системы. Повышение ФСГ стимулирует развитие нескольких (10-15)

фолликулов, но наступает созревание лишь одного из них, другие фолликулы подвергаются в этот период атрезии. ФСГ способствует синтезу в фолликуле эстрогенов. Концентрация эстрадиола в крови достигает максимума в предовуляционный период, что приводит к высвобождению большого количества гонадолиберина в гипоталамусе и последующему пику высвобождения ЛГ и ФСГ. Предовуляторное повышение ЛГ и ФСГ стимулирует разрыв фолликула и овуляцию. В общем виде считается, что ФСГ определяет рост фолликулов в яичнике, а ЛГ – их стероидную активность. В течение менструального цикла происходит переключение

599

секреторной активности яичников с эстрогенов в фолликулярной фазе цикла на прогестерон – в фазе желтого тела. Идентифицировано около 30

эстрогенов, основным из них является эстрадиол, его, как правило,

определяют для оценки эндокринной активности фолликулов.

Гормональная диагностика аменореи При дифференциальной диагностике гипер- и гипогонадотропного

гипогонадизма следует определять содержание ФСГ в сыворотке крови.

Повышение ФСГ, как правило, указывает на первичную недостаточность яичников. Вторичная аменорея, наблюдаемая после приема пероральных контрацептивов, у большинства больных связана с повышением секреции пролактина. Для выяснения причин бесплодия надо провести тщательное обследование женщины, в том числе гормональное. Оценивают функцию щитовидной железы, определяют уровень пролактина, ФСГ. В зависимости от изменения этих гормонов определяют уровень ЛГ, прогестерона,

эстрадиола в сыворотке крови в различные фазы цикла, экскрецию с мочой

17-КС, 17-ОКС, кортизола, дегидроэпиандростерона, тестостерона,

эстрагенов.

Лабораторная оценка гормональной активности мужских половых

желез. Нарушения, возникающие на различных уровнях нейрогормональной системы, играют существенную роль в патогенезе бесплодия у мужчин.

Эндокринные нарушения составляют от 15 до 30% случаев мужского бесплодия. Они могут возникать внутриутробно в результате аномалии половых хромосом, при эндогенных и экзогенных интоксикациях в процессе развития мужских половых органов. Эндокринные нарушения могут носить приобретенный характер в результате постнатального нарушения развития или повреждения яичек.

Для оценки функции гонадной оси используется базовая гормональная диагностика, по ней проводят дифференциальную диагностику между первичным и вторичным гипогонадизмом. Она включает определение в крови содержания ЛГ, ФСГ, пролактина и тестостерона. При необходимости

600