Учебник

Хронический панкреатит – воспаление ткани поджелудочной железы,

приводящее к фиброзу, потере экзокринной ткани и, следовательно, к

дисфункции железы. Основной причиной хронического панкреатита является алкоголизм. Хронический панкреатит медленно, но неуклонно прогрессирует, при этом нарушается не только экзокринная, но и эндокринная функция поджелудочной железы. Исследование активности

амилазы и липазы дает патологические значения только при обострениях.

Рак поджелудочной железы развивается из эпителия выводных протоков и ацинарных клеток. Эта опухоль составляет 3-4 % от всех злокачественных опухолей. О малигнизации поджелудочной железы свидетельствуют потеря веса, сильные боли в эпигастральной области и желтуха. Диагноз затруднен. Активность -амилазы и липазы в сыворотке,

как правило, не меняются. На рак поджелудочной железы может указать повышение активности в сыворотке ГГТ, особенно, если активность фермента увеличивается на фоне нормальных значений активности АСТ и АЛТ.

Заболеваний скелетных мышц. Повреждение скелетных мышц может сопровождаться повышением в сыворотке активности КК, ЛДГ, АСТ и АЛТ.

При дистрофии мышц в сыворотке существенно повышается активность КК и трансаминаз, что связано с выходом этих ферментов из распадающихся клеток. Повышение КК при этом более специфично и имеет следующие особенности:

активность КК в сыворотке наиболее высока (превышает в 10 и

более раз верхнюю границу нормы) в начальной стадии болезни. В более поздний период, когда прекращается активный процесс дистрофии мышц,

активность фермента в сыворотке уменьшается и даже нормализуется;

активность фермента в сыворотке существенно выше после физической нагрузки, следующей за периодом отдыха, чем при длительной физической активности.

531

Схожие по характеру изменения активности ферментов могут быть при миозитах, но уровень изменений при этом существенно выше. При нейрогенных болях мышц в случаях миастении беременных, рассеянном склерозе, полиомиелите, паркинсонизме активность ферментов в сыворотке нормальная.

5.3. Основы биохимии и патобиохимия углеводов

Углеводы – альдегиды и кетоны многоатомных спиртов. В зависимости от числа атомов углерода в молекуле моносахарида различают триозы,

тетрозы, пентозы, гексозы и т.д. Моносахариды соединяются посредством гликозидной связи, образуя дисахариды, олигосахариды (до 6

моносахаридных остатков) и полисахариды (гликоген, крахмал). Углеводы образуют соединения с белком (гликопротеиды и протеогликаны), липидами

(гликолипиды) и другими веществами. В организме наиболее распространены пентозы (входят в состав нуклеиновых кислот и коферментов, в частности НАДФ) и гексозы (глюкоза, фруктоза, галактоза).

В организме человека сахара представлены в основном D-изоформами,

именно к этой изоформе специфичны ферментные системы и транспортные белки, переносчики углеводов через клеточную мембрану.

5.3.1. Обмен глюкозы Регуляция обмена глюкозы в организме. Среди моносахаридов

наибольшая скорость и доля всасывания у глюкозы (95%). Другим быстро всасываемым моносахаридом является галактоза. Глюкоза гидрофильна,

поэтому простая диффузия через липидный бислой клеточной мембраны энтероцита для нее затруднена. Транспорт глюкозы из просвета тонкой кишки через энтероциты осуществляется с помощью белкового натрий-

глюкозного транспортера, в этом процессе принимает участие

532

мембраносвязанная Na,K–АТФаза. Кроме того, имеется собственный транспортер глюкозы GluT-5, который помимо глюкозы осуществляет транспорт фруктозы. Глюкоза практически вся всасывается достаточно быстро. Другие сахара, такие как манноза, ксилоза, арабиноза всасываются только пассивной диффузией.

Всосавшаяся в тонкой кишке глюкоза поступает через воротную вену в печень и попадает в гепатоциты. В клетках печени глюкоза фосфорилируется в гексокиназной реакции, превращаясь в глюкозо-6-фосфат (Гл-6-Ф), Гл-6-Ф

является субстратом нескольких путей метаболизма: синтеза гликогена,

пентозофосфатного цикла, гликолитического распада до лактата или аэробное полное расщепление до СО2 и Н2О. В клетках, способных к глюконеогенезу (клетки печени, почек, кишечника), Гл-6-Ф может дефосфорилироваться Гл-6-фосфатазой и в виде свободной глюкозы поступать в кровь и переноситься в другие органы и ткани.

Особенно важна глюкоза для клеток мозга. Клетки нервной системы зависят от глюкозы как от основного энергетического субстрата. В то же время в мозге нет запасов глюкозы, она там не синтезируется, нейроны не могут потреблять другие энергетические субстраты, кроме глюкозы и кетоновых тел, глюкоза практически полностью может исчерпываться из внеклеточной жидкости, так как клетки нервной системы потребляют глюкозу инсулин-независимым путем.

Концентрация глюкозы в крови зависит от скорости ее поступления в систему циркуляции и интенсивности утилизации. Диапазон нормальных значений для сыворотки и плазмы натощак 3,8-6,1 ммоль/л, что соответствует в цельной крови 3,3-5,5 ммоль/л. Разница между сывороткой и цельной кровью обусловлена эритроцитами и лейкоцитами, в которых объем водной фазы меньше, чем в сыворотке крови, а глюкоза растворена только в водной фазе. Для клиницистов, которые зачастую не вникают в соотношения между плазмой и цельной кровью, следует приводить значения к концентрации глюкозы в плазме венозной крови.

533

Уровень глюкозы в крови является важнейшим фактором гомеостаза.

Он поддерживается на определенном уровне функцией кишечника, печени,

почек, поджелудочной железы, надпочечников, жировой ткани и других органов. На уровень глюкозы в крови влияет широкий спектр гормонов, при этом инсулин является единственным гормоном, снижающим глюкозу в крови. Контринсулярным действием с повышением уровня глюкозы крови обладают глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды, соматотропный гормон

(СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреоидные гормоны,

глюкагон. Эффекты инсулина и контринсулярных гормонов в норме контролируют достаточно стабильный уровень глюкозы в крови. При низкой концентрации инсулина, в частности при голодании, усиливаются гипергликемические эффекты других гормонов, таких как СТГ,

глюкокортикоиды, адреналин и глюкагон. В таблице 5.20 представлены основные эффекты гормонов на метаболизм глюкозы.

Гипо- и гипергликемии. Причины развития. Гипогликемия – состояние, при котором концентрация глюкозы в крови уменьшается до 2,7

ммоль/л и меньше и есть клинические симптомы. Большинство спонтанно возникающих гипогликемий относится к реактивным. У этих пациентов уровень гликемии натощак обычно находится в пределах нормы, в то время

534

как постпрандиальный – через несколько часов после еды – снижен.

Симптомы реактивной гипогликемии, в основном, адренергические по своей природе и имеют временный характер. Гипогликемия возникает чаще всего в результате лечения сахарного диабета (СД) инсулином или пероральными гипогликемическими препаратами без достаточного потребления углеводов.

В отсутствии СД гипогликемия бывает реже. В любом случае гипогликемия требует безотлогательного лечения, поиска и устранения провоцирующих ее факторов. Патофизиологические причины и клинические проявления гипогликемии представлены в табл. 5.21.

Стимуляция транспорта глюкозы из крови в клетки и активация фермента глюкокиназы (гексокиназы) инсулином ведут к усилению всех процессов утилизации глюкозы в тканях-мишенях для этого гормона (печень,

скелетные мышцы, жировая ткань). Инсулиновая недостаточность,

535

развивающаяся вследствие ослабления продукции инсулина поджелудочной

железой и/или снижения числа рецепторов к инсулину на клетках-мишенях,

ведет к гипергликемии после приема углеводов с пищей (в течении 1-2 часа

при нарушении толерантности к глюкозе, в течение 8 и более часов при

сахарном диабете).

Причины гипергликемии:

умеренная физическая нагрузка;

эмоциональный стресс;

боль;

сахарный диабет;

увеличение продукции гипергликемических гормонов

(феохромоцитома, тиреотоксикоз, акромегалия, гигантизм, синдром Кушинга);

снижение продукции инсулина при заболеваниях поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, опухоли поджелудочной железы);

травма, опухоли, операционные повреждения головного мозга,

кровоизлияние в мозг.

Глюкозурии. Клиническое значение определения глюкозы в крови и моче. В норме глюкоза, как беспороговое вещество, фильтруется в клубочках почек, но затем практически полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах. В реабсорбции принимают участие транспортные белки и гексокиназа, осуществляющая фосфорилирование глюкозы для удержания ее в клетках эпителия канальцев. В норме реабсорбция составляет примерно 300

мг в мин или около 1,7 ммоль в мин. На появление глюкозы в моче влияет концентрация ее в крови. Концентрация глюкозы в крови, при превышении которой глюкоза появляется в моче, называется почечным порогом. Он равен для глюкозы 8,8-9,9 ммоль/л. На появление глюкозы в моче влияет величина клубочковой фильтрации. В норме она равна примерно 130 мл/мин. При возникновении нефропатии с резким снижением фильтрационной способности почек объем фильтрации уменьшается, следовательно, в

первичную мочу попадает меньшее количество глюкозы и она успевает вся реабсорбироваться. Таким образом, даже при достаточно высоких цифрах

536

глюкозы в крови при нарушении фильтрации и сохраненной способности к реабсорбции глюкоза может отсутствовать в моче.

Несмотря на то, что сахарный диабет является наиболее частой причиной глюкозурии, тем не менее, глюкоза в моче может появляться при снижении почечного порога для глюкозы. Это может быть при беременности

(из-за снижения реабсорбции) или быть результатом врожденной или приобретенной патологии проксимальных канальцев почек (например,

синдром Фалькони). Поэтому глюкозурия не может быть использована для диагностики сахарного диабета. Однако у больных с установленным диагнозом – сахарный диабет – исследование глюкозы в моче является эффективным способом слежения за состоянием больного и контроля эффективности лечения.

5.3.2. Метаболический синдром Критерии метаболического синдрома. Согласно рекомендациям

экспертов Всероссийского научного общества кардиологов к критериям диагностики относятся основной признак и дополнительные критерии.

Основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.

Дополнительные критерии:

артериальная гипертония (артериальное давление (АД) ≥ 140/90 мм

Hg);

повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л);

снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности

(ЛПВП) (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин);

повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности

(ЛПНП) (>3,0 ммоль/л);

гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1

ммоль/л);

537

нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2

часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и <11,1 ммоль/л).

Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС.

Метаболический синдром включает нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, абдоминальное ожирение,

дислипопротеинемию, ишемическую болезнь сердца (ИБС), артериальную гипертензию, гиперурикемию. Указанные патологические процессы являются факторами риска развития атеросклероза, который при сочетании нескольких из них многократно возрастает. Метаболический синдром постепенно и длительное время протекает без явной клинической симптоматики. Зачастую уже развитие осложнений заставляет больных обратиться за медицинской помощью. Важно диагностировать метаболический синдром на ранних этапах его развития, поскольку уже тогда он представляет угрозу развития в скором времени СД 2 типа и атеросклеротических процессов.

Патогенез метаболического синдрома. Имеется разница между разными типами ожирения, отложение жира в верхней половине туловища связано с множеством заболеваний. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность

3-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительную низкую плотность 2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую чувствительность к антилиполитическому действию инсулина,

особенно в постпрандиальный период. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества

свободных жирных кислот (СЖК), преимущественно в портальную

538

циркуляцию и печень. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина гепатоцитами, обуславливая развитие инсулинорезистентности, снижение экстракции инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии. В

свою очередь, гиперинсулинемия через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов усиливает периферическую инсулинорезистентность. Попадая в системный кровоток, СЖК способствуют нарушению поглощения глюкозы и ее утилизации в мышечной ткани и, таким образом, усилению периферической инсулинорезистентности.

Рецепторы в подкожно-жировой клетчатке и внутреннем жире совершенно разные, а поэтому там иначе протекают липолиз и липогенез. В

подкожной и висцеральной жировой ткани выявлены различия в продукции лептина. Разная эндокринная активность может также быть причиной большей опасности внутреннего жира. Вещества, вырабатываемые жировой тканью (табл. 5.22), могут влиять на активность метаболических процессов в тканях и различных системах организма, либо непосредственно, либо опосредованно, через нейроэндокринную систему, взаимодействуя с гормонами гипофиза, катехоламинами, инсулином.

Критерии лабораторной диагностики метаболического синдрома.

Инсулинорезистентность – необходимый критерий диагноза метаболического синдрома. Инсулинорезистентность устанавливается на основании выявление одного из следующих признаков: СД 2 типа,

повышение уровня глюкозы крови натощак, нарушение толерантности к углеводам. Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) – самый

539

простой способ определения нарушения чувствительности тканей к инсулину. В ПГТТ проводят определение инсулина и С-пептида натощак и через 2 ч после дачи 75 г глюкозы. Даже при нормальном ответе со стороны глюкозы в ПГТТ существенное увеличение инсулина и С-пептида свидетельствует о наличии инсулинорезистентности. Исследование уровня С-пептида в крови может служить более точным подтверждением гиперсекреции инсулина поджелудочной железой, так как известны некоторые методические ограничения при лабораторном определении иммунореактивного инсулина в крови, который на 50% связывается в печени и имеет время полужизни в крови около 4 минут. С-пептид, отщепляющийся от молекулы проинсулина при ее превращении в инсулин, не связывается клеточными рецепторами на периферии, имеет время полужизни около 30

минут, результат не зависит от наличия гемолиза крови и достаточно точно отражает истинную секрецию инсулина поджелудочной железой.

Метод HOMA-IR. Инсулинорезистентность оценивается часто по отношению базальной концентрации имунореактивного инсулина в сыворотке крови к содержанию глюкозы натощак. В частности индекс

HOMA-IR рассчитывается по формуле:

Инсулин натощак (мкЕд / мл) Глюкоза натощак (ммоль / л)

22,5

Норма индекса HOMA-Ir составляет 2,77. Пробы для анализа берутся из вены после 14 час голодания.

В табл. 5.23 суммированы лабораторные показатели, которые свидетельствуют о процессах, способствующих развитию метаболического синдрома.

Таблица 5.23

Лабораторные показатели, свидетельствующие о метаболическом

синдроме