534

зом при хронических интоксикациях или как отдаленное последствие острого отравления. Длительное воздействие небольших концентраций раздражающих газов, паров или пылей твердых соединений постепенно приводит к развитию токсического пневмосклероза (аммиак, нитрогазы, кремний, асбест, некоторые металлы). Продуктивное воспаление с последующим развитием цирроза печени вызывают мышьяк, фосфор, хлорированные углеводороды, селен, свинец.

Многие высокоактивные химические агенты вызывают острое воспаление с преобладанием альтернативно-некротических изменений в тканях. Некроз кожи и слизистых оболочек развивается при попадании на них таких сильно раздражающих промышленных ядов, как фенол, нафтолы, известь, карбид кальция. Соли хрома и никеля вызывают изъязвление слизистой оболочки носа и прободение носовой перегородки.

Альтернативно-некротические изменения в виде различного рода дистрофий (белковой, углеводной, жировой) в почках, печени, миокарде, головном и спинном мозге обнаруживаются при очень многих острых и хронических интоксикациях.

Необходимо учитывать, что воспаление может быть следствием не только непосредственного контакта химического вещества с клеткой, но и результатом рефлекторных воздействий яда на рецепторы, расположенные в тканях, и, особенно, хеморецепторы сосудистой системы.

Типичную неинфекционную лихорадку, сопровождающуюся резким повышением температуры тела, можно наблюдать при вдыхании быстро окисляющихся на воздухе паров ряда металлов – меди, ртути, кобальта, никеля, сурьмы и, особенно, цинка (литейная лихорадка). Механизм литейной лихорадки объясняют проникновением высокодисперсных паров окисей металлов в глубокие дыхательные пути, где они легко денатурируют белки тканей. Всасывание этих, ставших чужеродными для организма, белков и вызывает асептическую лихорадку.

41

Лихорадка может быть обусловлена также попаданием

ворганизм химических веществ, которые подобно фенамину, бета-тетрагидронафтиламину или фенилгидразину вызывают возбуждение центральной нервной системы, непосредственно центров теплорегуляции или разобщение дыхания и сопряженного с ним фосфорилирования.

Анализ большого фактического материала, накопленного промышленной токсикологией и клиникой профессиональных болезней, показывает, что многие химические вещества могут быть причиной заболеваний, весьма сходных по основным клиническим признакам для различных ядов, но не имеющих прямой связи с их общетоксической активностью. Это – заболевания аллергической природы. Сейчас насчитывается несколько тысяч простых химических веществ и несколько сот тысяч сложных органических соединений, способных изменять чувствительность организма. Промышленные экзоаллергены могут проникать в организм обычными путями – через дыхательный и пищеварительный тракты, кожу и слизистые оболочки. Размер молекул для большинства экзоаллергенов должен быть достаточно крупным, чтобы обладать антигенными свойствами, но

вто же время не настолько большим, чтобы препятствовать проникновению вещества через поврежденный или даже неповрежденный эпителий слизистых оболочек и кожи.

Многие химические аллергены с низким молекулярным весом (менее 1000) не являются полноценными антигенами, а представляют собой гаптены, не вызывающие сами по себе выработки антител. Свойства полного антигена такие вещества приобретают лишь после конъюгирования в организме с бел-

ковым носителем через Н2N-, SН-, SS-радикалы аминокислот. Аллергическая активность образовавшегося сложного антигена зависит не только от самого гаптена, но и от белкового носителя. Немаловажное значение имеет стереоположение гаптена и прочность связи между гаптеном и носителем. Чем связь прочнее, тем выраженнее аллергенные свойства конъюгата.

42

Иногда роль гаптена выполняет не само воздействующее вещество, а образующиеся в организме продукты его метаболизма.

Удалось установить определенную связь между структурой промышленных ядов и способностью их проявлять свойства аллергенов. Выраженными аллергенными свойствами обладают ароматические амины, нитро- и нитрозосоединения, производные мышьяка, ртути, кобальта, никеля, хрома, платины, бериллия, формальдегид, скипидар, органические окиси и перекиси. Полагают, что действие распространенных аллергенов, таких как ароматические амины, нитро- и нитрозосоединения, обусловлено образованием в процессе превращения в организме сильнейших аллергенов – хиноидныхибензохиноидныхсоединений.

Некоторые вещества обладают способностью сенсибилизировать кожу к действию солнечного света, точнее, к действию ультрафиолетовых лучей. Фотосенсибилизирующим действием обладают антрацен, каменноугольная смола, хлорированные нафталины.

Таким образом, знакомство со структурой и химическими свойствами нового соединения, принадлежность его к уже известной группе сенсибилизаторов могут дать достаточно оснований для специального исследования его аллергических свойств и позволяют предугадать степень его специфической активности.

Различают две клинические формы профессиональных аллергозов: первично аллергическую (неинфекционную), развивающуюся впервые у здоровых людей, и вторичную (инфекци- онно-аллергическую), развивающуюся на основе предшествующих воспалительных заболеваний бронхолегочного аппарата или кожного покрова. Основное значение при первичной форме имеет химическая сенсибилизация, при вторичной – бактериальная. Экзогенная химическая аллергия может протекать как реакция немедленного типа (бронхиальная астма, астмоидный бронхит, крапивница, ринит, конъюнктивит, отек Квинке) или как реакция замедленного типа (дерматит, экзема). При кон-

43

тактном дерматите значение наследственного предрасположения невелико; гораздо большее значение имеют состояние кожи и частота контакта с аллергеном. Известен аллергический дерматит у женщин от различных моющих средств, у зубных врачей – от анестетиков, у парикмахеров – от парафенилендиамина. У больных дерматитом возможна общая аллергическая реакция типа анафилактического шока при приеме этих веществ внутрь.

Возможны перекрестные аллергические реакции при применении веществ, различных по химическому строению, что связано с образованием в организме в результате метаболических превращений общего для всех этих веществ гаптена.

Пороговые дозы, вызывающие общетоксический и аллергический эффекты, обычно не совпадают. Значительная доза аллергена скорее вызовет подострую или хроническую интоксикацию, нежели сенсибилизацию. Например, хромовая экзема распространена у цементщиков (содержание хрома в цементе не превышает 0,001 – 3 мг %) и почти никогда не встречается у рабочих заводов хромовых соединений, где действующие на человека концентрации хрома неизмеримо выше. Аналогичную картину можно наблюдать и в опытах на животных с другими аллергенами.

Разработаны специальные методы изучения аллергических свойств новых промышленных химических веществ в эксперименте на животных, однако необходимо учитывать при этом, что чувствительность человека к аллергенам значительно отличается от таковой у животных. Кроме того, далеко не все виды проявления аллергии могут быть воспроизведены в эксперименте, в частности бронхиальная астма. Наиболее распространенным методом в промышленной токсикологии является аппликация изучаемого вещества на кожу нескольких видов экспериментальных животных– морских свинок, кроликов ибелых крыс. В некоторых случаях удается получить сенсибилизацию животных при ингаляционном и внутрикожном введении. О наличии аллергических свойств у вещества судят по интенсивности кожных изменений

44

(отек; покраснение, интенсивное шелушение), увеличению числа эозинофилов, содержания 17-кетостероидов и гистамина в крови, уменьшению числа тромбоцитов, гипоплазии лимфоидной ткани

идр. При анафилактических реакциях у всех млекопитающих развивается спазм гладких мышц и резко выраженные гемодинамические расстройства. Специфическими для разных видов животных симптомами анафилаксии являются: у собак– резкое падение кровяного давления, застой крови в печени, смерть при явлениях сосудистого коллапса; у кроликов – спазм легочных артериол, смерть при явлениях перегрузки правого сердца; у морских свинок – резкий бронхоспазм, смерть от асфиксии и острой эмфиземы; у крыс и мышей– паралич периферических сосудов внутренних органов.

При обосновании окончательного диагноза профессионального аллергоза обязательно следует учитывать:

1)профессиональный маршрут и клинико-аллергологический анамнез больного;

2)результаты анализа анамнестических данных о контакте сенсибилизированного организма с аллергеном;

3)аллергическийанамнезиположительныенакожныепробы;

4)гиперчувствительность к аллергену, которая может быть доказана специальными иммунологическими методами in vitro

иin vivo;

5)положительные провокационные тесты (назальные, ингаляционные и др.);

6)эффективность специфической гипосенсибилизирующей терапии.

Как при прямом контакте с покровными тканями, так и, особенно, после резорбции во внутренние среды организма яд может действовать на любые ткани (протоплазматические яды, наркотики) или лишь на некоторые из них. В последнем случае речь идет об избирательном или элективном действии яда. Избирательность действия может быть обусловлена химическим сродством яда к определенным структурам, различной

45

растворимостью в воде, жирах, липоидах, различиями в структуре и обмене в самих тканях и т.д. Один и тот же яд может обладать разной «избирательностью» в зависимости от пути поступления, дозы и состояния организма. Избирательное действие яда на орган или систему органов определяет характерные черты клинической картины при той или иной профессиональной интоксикации.

Изменения в нервной системе. Практически трудно пред-

ставить себе течение любой интоксикации, которая не сопровождалась бы в той или иной степени изменением функции центральной нервной системы и ее высшего отдела – коры головного мозга. Но и среди огромного числа химических веществ, интоксикация которыми так или иначе изменяет состояние нервной системы, можно выделить группу агентов, обладающих избирательным нейротропным действием.

По направленности первичного влияния яда на нервную систему можно выделить 4 типа действия: 1) неспецифическое (неэлектролитное, наркотическое) действие; 2) специфическое поражение нервных клеток, основанное на химическом взаимодействии яда с биологическим субстратом; 3) специфическое блокирование медиаторного обмена; 4) вторичное действие, обусловленное местным или общим нарушением кровообращения или состоянием гипоксии.

Наркотическое действие многих органических растворителей обусловлено их способностью легко проникать в нервные клетки и вызывать парабиоз. Токсический эффект прямого повреждающего воздействия на нервную клетку, основанный на химическом взаимодействии с биологическим субстратом, оказывают, например, сероуглерод, свинец, тетраэтилсвинец, ртуть, фторацетат, метиловый спирт. Блокирование медиаторного обмена, в частности ацетилхолинового, лежит в основе нейроинтоксикации соединениями фосфора, в особенности фосфорорганическими. Уменьшение доставки кислорода нервной ткани вызывают яды, нарушающие газообмен в легких

46

(удушающие и раздражающие), блокирующие транспорт кислорода крови (метгемоглобинообразователи, окись углерода) или утилизацию его тканями (цианиды, азид натрия).

Остро наступающее расстройство мозговой деятельности при легких интоксикациях исчезает обычно сравнительно быстро, что связано с высокой пластичностью мозга. При определенной длительности и силе воздействия токсического вещества функциональные изменения могут приобрести стойкий характер. В ряде случаев развивается органическое поражение различных отделов нервной системы: подкорковых и диэнцефальных отделов, спинного мозга, периферических нервов.

Наиболее общей реакцией на повторное воздействие многих нейротропных веществ является синдром вегетативно-сосудис- той дистонии. В начальных стадиях интоксикации он проявляется симптомами, свидетельствующими о повышении возбудимости вегетативной системы, в частности ее симпатического отдела: лабильность пульса, красный дермографизм, гиперфункция щитовидной железы. Для астеновегетативного синдрома, возникающего при более продолжительных воздействиях ядов, характерны утомляемость, сонливость, неврогенно обусловленные нарушения функций других систем. При еще более выраженных формах отравления развивается астеноорганический синдром и энцефалопатия, для которых характерны поражения стволовых отделов мозга, оптико-вестибулярного комплекса, головные боли, эмоциональная неустойчивость, нарушения интеллекта; возможны психотические состояния.

Картина поражения межуточного мозга с характерными нарушениями координации механизмов регуляции нейрогуморальных, вегетативно-сосудистых, эндокринных и обменных процессов типична для тяжелых интоксикаций тетраэтилсвинцом, ртутью, хлорированными углеводородами, бензолом, бензином, тиурамом, цианидами и др. Экстрапирамидный синдром с явлениями паркинсонизма характерен для отравлений марганцем, сероуглеродом, окисью углерода. Невриты и полиневриты

47

с парестезиями, болями по ходу нервов, парезами и параличами наблюдаются при отравлениях свинцом, медью, гранозаном, таллием, мышьяком, трикрезилфосфатом, бромэтилом.

Поражения органов дыхания. Поражения органов дыхания вызывают, главным образом, газы и пары раздражающих веществ, а также разнообразные виды пыли. Локализация патологического процесса зависит, как уже отмечалось выше, откоэффициента растворимости газов и паров в воде, растворимости вводе и дисперсности частиц пыли. Хорошо растворимые вводе яды и крупные частицы пыли поражают преимущественно верхние дыхательные пути, плохо растворимые яды имелкие частицы пыли проникают

вглубоко расположенные отделы дыхательной системы и повреждают бронхи, бронхиоли и ацинусы. При остром отравлении хлором, аммиаком, сернистым ангидридом преобладает клиническая симптоматика типа ринита, ларинготрахеита, бронхита. Диметилсульфат, фторокись бериллия, кадмий, ванадий, марганец, фосген, окислы азота вызывают бронхо-бронхиолит и токсический отек легких. Токсический отек легких, безусловно, одно из самых тяжелых и опасных проявлений острой интоксикации раздражающими газами и парами, требующее немедленного вмешательства врача. Основные симптомы– одышка, цианоз слизистых оболочек, иногда сухой кашель, мелкопузырчатые влажные хрипы, чаще всего

внижнихотделахлегких, тахикардия.

Клинические наблюдения и эксперименты говорят о возможности развития стерильных пневмоний, в основе которых лежит гиперемия и отек ткани разной степени. Часто на этой основе развивается вторичная инфекционная пневмония. При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду, что для токсических бронхитов и пневмоний характерна внезапность начала, быстрота развития клинических явлений без продромального периода, большая выраженность раздражения верхних дыхательных путей. Процесс с самого начала имеет генерализованный характер, более выражены общие явления интоксикации (одышка, нередко кровохаркание).

48

Сравнительно длительное воздействие раздражающих веществ на верхние дыхательные пути ведет к хроническим атрофическим или гипертрофическим катарам, возможно изъязвление и прободение носовой перегородки.

Интоксикация аллергенами проявляется в виде астмоидного бронхита или классической бронхиальной астмы, для которой характерны следующие особенности: во-первых, более быстрое формирование по сравнению с астмой, вызванной полными антигенами; во-вторых, полиорганность иполисистемность поражения; в-третьих, более благоприятное течение, нежели при астме инфекционно-аллергической. Длительное воздействие раздражающих веществ и агрессивных пылей на легочную паренхиму постепенно ведет к развитию токсического или пылевого пневмосклероза, часто сочетающегося с бронхоэктазиями и эмфиземой (аммиак, окислы азота, пыль кремниевая, железная, алюминиевая, бариеваяидр.).

В клинике токсических пневмосклерозов преобладают яв-

в бронхах является чисто токсическим. Раздражающие вещества разрушают мерцательный эпителий слизистой оболочки, что приводит к нарушению бронхиального дренажа, скоплению секрета, развитию ателектазов и последующему присоединению инфекции. Возникающая одновременно с бронхосклерозом и перибронхитом хроническая интерстициальная пневмония обусловливает дальнейшее развитие и распространение фиброзного процесса. Для пылевого пневмосклероза (пневмокониоза) характерны первично склеротические изменения в легочной ткани – интерстициальные или узелковые. Среди пневмокониозов наиболее распространенной формой является силикоз, приводящий нередко к инвалидности рабочих. Вызывается вдыханием пыли, содержащей свободную двуокись кремния. При узелковой форме заболевания в легких обнаруживается множество различной величины и формы узелков со

49

специфической патологической структурой. Морфологические изменения характеризуются распространенным межуточным склерозом с резким утолщением альвеолярных перегородок, склерозом вокруг бронхов и сосудов.

Пневмокониозы, развивающиеся при вдыхании пыли, содержащей связанную двуокись кремния, называются силикатозами (асбестоз, талькоз, оливиноз, каолиноз и др.). Силикатозы отличаются от силикоза по клиническим проявлениям и патологоанатомической картине. Клинико-рентгенологические проявления легочного фиброза при большинстве силикатозов обнаруживаются позднее, чем при узелковой форме силикоза.

Изменения в сердечно-сосудистой системе. Поражения сердечно-сосудистой системы при интоксикациях промышленными ядами проявляется в вегетативно-сосудистой дисфункции, дистрофии миокарда, очаговых органических поражениях. Вегетативно-сосудистые нарушения развиваются при многих интоксикациях, особенно нейротропными ядами. Для одних форм дисфункции характерна гипертензивная реакция (свинец), для других – типичное гипотоническое состояние (тетраэтилсвинец, гранозан). Некоторые этиленовые углеводороды вызывают спазм периферических сосудов (например, симптом «мертвого пальца»); для эфиров азотистой кислоты типичен быстрый и резкий сосудорасширяющий эффект, ведущий к быстрому падению кровяного давления.

Дистрофии миокарда, обусловленные нарушением биохимических и биоэнергетических процессов в мышце сердца, нередки при отравлениях соединениями фосфора, мышьяка, динитробензола, эфирами фосфорной кислоты. Дистрофия миокарда сопровождает интоксикацию ядами, вызывающими гипоксемию и нарушение электролитного баланса (амидо- и нитросоединения бензола, окись углерода, мышьяковистый водород, фенилгидразин). Растворимые соли бария оказывают на миокард действие, подобное препаратам наперстянки, что связывают с местными нарушениями минерального обмена.

50