Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Запор

На практике для патологоанатомического исследования присылают ножевую биопсию слизистой и подслизистой, полученную с использованием жесткого ректороманоскопа (suctionbiopsy) или, что бывает чаще, берут биоптат только слизистой оболочки прямой кишки. В подобных случаях тактика морфологической диагностики будет отличаться. Помимо объема биоптата на результаты исследования непосредственно влияет количество взятых биоптатов. Обязательным является взятие биоптатов на разных расстояниях от зубчатой линии, так называемые лестничные биопсии. Чаще биоптаты берут на расстоянии 1, 3 и 5 см выше зубчатой линии, что является минимально необходимым количеством биоптатов для постановки диагноза. Некоторые авторы предлагают расширить количество и места взятия биоптатов до 5 уровней, увеличивающихся в геометрической прогрессии и включающих расстояния в 1, 2, 4, 8 и 16 см выше зубчатой линии.

Рассмотримвдеталяхвсеэтапыработысбиоптатами.Биоптатыдоставляютсясразупослевзятиявпатологоанатомическуюлабораториювнефиксированномсостоянии.Оптимальнымявляетсяситуация,когдаматериалдоставляется в комнату для проведения срочных (интраоперационных) биопсий, которая расположена в непосредственной близости с операционными. При невозможностибыстройдоставкиматериалаегонеобходимопредварительноподготовить к транспортировке для предотвращения высыхания и аутолиза. Пред- лагаютсясоответствующиекоммерческиесредыиконтейнеры-холодильники для транспортировки. При невозможности выполнения данного технического условия следует рассмотреть вопрос о проведении и взятии биоптатов в операционных, имеющих возможности проведения срочных гистологических исследований.

Срезы биоптатов, полученные на криостате, подвергаются дальнейшему гистохимическому исследованию. Используют реакцию на ацетилхолинэстеразу для обнаружения холинэргических волокон и НАДФ-диафоразу для обнаружения ганглиозных клеток. В случаях исследования биоптатов, взятых в пределах слизистой оболочки, используют только реакцию на ацетилхолинэстеразу.

Гистохимическая диагностика базируется на определении активности тканевой АХЭ. Принципиальная основа метода заложена в середине 50-х годов, когда при сравнении уровня АХЭ-активности в разных участках толстой кишки при БГ было установлено 2–4-кратное его повышение в дистальном аганглионарном сегменте по сравнению с проксимальным расширенным. В последующие годы методика выявления АХЭ постепенно совершенствовалась до степени, позволяющей пользоваться ею для диагностики.

Нервные волокна собственной пластинки мышечного слоя слизистой оболочки пораженной кишки при БГ накапливают АХЭ. Это объясняется

Врожденные пороки развития нейронального аппарата кишечника. Болезнь Гиршпрунга 261

тем, что между продольными и циркулярными мышечными слоями при этом заболевании имеются безмиелиновые нервные стволы и отсутствуют нервные клетки. Следовательно, отсутствие нервно-синаптического элемента и повышение числа АХЭ-положительных волокон, распространяющихся в собственную пластинку слизистой оболочки, где они образуют непрерывную сеть между железами, приводят к повышению АХЭ.

Активность тканевой АХЭ оценивается следующим образом (Исаков Ю.Ф. и др., 1985):

•отрицательная – в собственно мышечном слое слизистой оболочки содержится небольшое количество АХЭ-положительных волокон; в слизистой оболочке толстой кишки АХЭ-положительных волокон нет;

•слабоположительная – в собственно мышечном слое слизистой оболочки содержится небольшое количество АХЭ-положительных волокон, часть из них представлена в виде редко расположенных волокон в слизистой оболочке;

•положительная – АХЭ-положительных волокон в собственно мышечном слое слизистой оболочки и несколько больше, а в слизистой оболочке они четко прослеживаются, но их количество значительно больше; резко положительная – в собственно мышечном слое слизистой оболочки большое количество АХЭ-положительных волокон, которые проникают в слизистую оболочку, образуя густую сеть между железами.

Для болезни Гиршпрунга диагностическим является повышение плотности холинэргических волокон при полном отсутствии ганглиозных клеток.

Если рассматривать возможные варианты получаемых результатов окрашивания, то следует обратить внимание на трудность обнаружения ганглиозных клеток на уровне 1 см выше зубчатой линии, так как считается, что на этом уровне имеет место зона физиологического гипоганглиоза. Важным с диагностических позиций является обнаружение в дистально взятых биоптатах ганглиозных клеток и снижение интенсивности реакции на ацетилхолинэстеразу, что позволяет получить внутренний контроль качества гистохимической реакции, а также четко определить зону аганглиоза. Для этого часто приходится брать лестничные биоптаты из вышерасположенных отделов до уровня обнаружения ганглиозных клеток.

Метод гистохимической диагностики БГ может применяться только на биоптатах прямой и дистальных отделов сигмовидной кишки. Это объясняется с позиций иннервации этих отделов в процессе эмбриогенеза. Внекишечная парасимпатическая иннервация этих отделов кишки идет от ганглиев, расположенных по ходу крестцовых сегментов SI–SIII. Ганглиозные клетки стенки кишки должны мигрировать из шейного отдела блуждающе-

го нерва. При отсутствии контактов на парасимпатических ганглиях стенки кишки при аганглиозе отмечается избыточное накопление АХЭ в пролиферирующих парасимпатических волокнах, идущих от ганглиев, имеющих внекишечную локализацию. Следует подчеркнуть, что в связи с особенностями процессов эмбрионального развития, а также учитывая физиологические особенности распределения ганглиозных клеток и парасимпатических нервных волокон, гистохимическая реакция с АХЭ может не иметь диагностических признаков в биоптатах, взятых проксимальнее сигмовидной кишки, даже в случаях тотального аганглиоза. При ультракоротком варианте БГ особенностями гистохимической реакции является отсутствие повышения плотности парасимпатических нервных волокон в собственной пластинке слизистой оболочки при повышении интенсивности реакции на АХЭ в мышечной пластинке слизистой оболочки. Результаты морфологических исследований при БГ представлены на фотографиях (см. рис. 67 на цв. вклейке).

Технические сложности проведения гистохимической реакции, а также существующие сложности интерпретации получаемых результатов привели к внедрению в диагностический процесс иммуногистохимических методов исследования. Наиболее обнадеживающие результаты были получены при использовании иммуногистохимического исследования с моноклональным антителом к кальретинину. Отсутствие позитивного окрашивания в биоптатах коррелировало с отсутствием ганглиозных клеток. Метод показал хорошую воспроизводимость и диагностическую ценность по сравнению с гистохимическими методами исследования.

Полнослойная биопсия стенки прямой кишки

Данный вид биопсии также является достоверным способом морфологической диагностики. В ряде клиник изучение препаратов с традиционной окраской гематоксилин-эозином, а также азотнокислым серебром, является более доступным методом. Важным является уровень забора биопсийного материала, так как на расстоянии до 2 см от зубчатой линии отмечается зона физиологического аганглиоза, что объясняется отличием эмбриональной закладки анального канала от вышележащих отделов толстой кишки.

При изучении препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином ганглиозные клетки межмышечного сплетения обычно намного крупнее ганглиозных клеток подслизистого сплетения и поэтому легче выявляются. Межмышечное нервное сплетение помимо ганглиозных клеток содержит немиелинизированные нервные волокна и скопления округлых шванновских клеток. Ганглиозные клетки характеризуются полигональной формой, хорошо выраженной цитоплазмой, эксцентрично расположенным ядром с крупным ядрышком. Эти особенности строения можно выявить даже на заморожен-

Врожденные пороки развития нейронального аппарата кишечника. Болезнь Гиршпрунга 263

ных срезах. При БГ ганглиозные клетки не обнаруживаются, а нервные волокна и шванновские клетки сохранены и в большинстве случаев нервные волокна могут быть даже гипертрофированы. В подслизистом слое ганглиозные клетки меньших размеров и количество их меньше. Правила поиска ганглиозных клеток требуют изготовления и изучения более 45 срезов (гистологических препаратов), а некоторые исследователи предлагают изготавливать 50–75 срезов, т.е. предлагают проводить исследование практически всего материала биоптата. Гипертрофия мышечных волокон также может считаться дополнительным диагностическим признаком, если диаметр отдельно взятого нервного волокна превышает 40 мкм.

Нормальным считается обнаружение следующего количества ганглионарных клеток – от 6 до 12 на 1 см микроскопического препарата. Уменьшение числа ганглионарных клеток может свидетельствовать о наличии гипоганглиоза толстой кишки. Однако при заборе материала из сильно дилатированных отделов (например, при долихосигме, идиопатическом мегаректуме и других заболеваниях, сопровождающихся выраженным расширением дистальных отделов прямой кишки) количество ганглиев на единицу площади сечения прямой кишки также будет снижено. Поэтому во избежание ложноположительных результатов важно производить забор материала из «суженного» аганглионарного сегмента кишки. Отсутствие ганглионарных клеток в подслизистом слое в 50–75 полях является достоверным критерием диагностики БГ.

Осложнения при биопсии прямой кишки встречаются крайне редко. К ранним осложнениям относят кровотечение, к более поздним – осложнения воспалительного характера.

Кровотечение возможно при неадекватном гемостазе. В этом случае показана ревизия прямой кишки под наркозом, ушивание кровоточащего дефекта стенки кишки. В редких случаях могут наблюдаться воспалительные осложнения – нагноение параректальной клетчатки, проктит. При выраженных гнойных проявлениях показано дренирование параректального пространства. При развитии проктита проводят консервативные мероприятия.

Лапароскопическая биопсия стенки кишки

Данный вид биопсии является достоверным способом морфологической диагностики, который позволяет исследовать различные участки кишечника, в том числе – подвздошную кишку. Как правило, не влияет на выделение кишки при радикальной операции.

Лапароскопическая биопсия показана при протяженных и тотальных формах аганглиоза, при необходимости оценить протяженность поражения кишки у пациентов с ранее наложенной кишечной стомой; у детей приме-

няется с целью подтверждения диагноза нейроинтестинальной дисплазии, гипоганглиоза кишечника, псевдообструктивного синдрома. Целесообразна при возможности интраоперационной экспресс-биопсии в трудных для диагностики случаях.

Осложнения. Возможно развитие несостоятельности наложенных кишечных швов с развитием калового перитонита. При выполнении биопсии у новорожденных и маловесных детей возможно развитие стеноза кишки в области забора материала при несоответствующем размере наложенного кисетного шва, данное осложнение, как правило, можно прогнозировать интраоперационно, если после затягивания швов визуально определяется выраженная деформация стенки кишки.

К группе нейрональных дисплазий относят случаи гипо- и гиперганглиоза. Термины не имеют четких критериев, которые в значительной степени субъективны. Так гипоганглиоз некоторыми авторами диагностируется при «значительном» снижении количества ганглиозных клеток, уменьшение может происходить как минимум на одну треть, а встречается и 10-кратное снижение числа ганглиозных клеток. Гипоганглиоз может обнаруживаться у больных с ахалазией внутреннего сфинктера при уменьшении ганглиозных клеток в дистально расположенных межмышечных нервных сплетениях. Уменьшение количества ганглиозных клеток определяется у больных БГ в переходной зоне между участком аганглиоза и выше расположенной непораженной стенкой кишки с нормальным количеством ганглиозных клеток. Чаще всего гипоганглиоз диагностируют у больных с клинической картиной, напоминающей таковую при БГ, у которых ганглиозные клетки обнаруживаются, но число их уменьшено. С диагностических позиций важно подчеркнуть, что оценивать количество ганглиозных клеток и делать соответствующие заключения в случаях гипоганглиоза необходимо только при изучении межмышечного нервного сплетения. Гиперганглиоз имеет еще более противоречивые критерии диагностики, которые характеризуются как обнаружением увеличенного количества, так и размером ганглиозных клеток, а также появлением отдельных ганглиозных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки. Предлагаются более строгие критерии, характеризующиеся обнаружением более 8 клеток в более чем 20% всех подслизистых нервных сплетений. В отличие от БГ происходит постоянная корректировка критериев диагностики и выделение новых вариантов нейрональных дисплазий.

Следует отметить, что в отдельности каждый из упомянутых выше дополнительных методов не обладает 100% достоверностью, но их комплексная оценка с учетом клинико-рентгенологических данных позволяет приблизиться к наиболее достоверному диагнозу. Несмотря на то, что морфо-

Врожденные пороки развития нейронального аппарата кишечника. Болезнь Гиршпрунга 265

логическая диагностика считается наиболее достоверным способом верификации диагноза, нам нередко приходилось сталкиваться с расхождением данных гистологического, гистохимического, клинического и рентгенологического обследований. Особенно это касается, так называемых, диагностически трудных случаев БГ (см. выше).

Функциональная диагностика

Исследование функционального состояния ректоанальной зоны направлено главным образом на выявление ректоанального рефлекса: важным диагностическим критерием служит обратный ректоанальный тормозной рефлекс (при быстром растяжении прямой кишки вместо расслабления происходит сокращение внутреннего сфинктера). Данный тест хоть и выполним у новорожденных, но больше распространен у детей более старшего возраста. Ложноположительные результаты – основная причина ошибок манометрического исследования – у ряда пациентов могут быть связаны с сокращением наружного анального сфинктера, в то время как внутренний сфинктер расслаблен.

Дифференциальный диагноз

Несмотря на то, что частота проявлений БГ невелика по сравнению с острыми и хроническими нарушениями кишечного пассажа, тем не менее, ее приходится дифференцировать с большим количеством заболе-

Таблица 30

Дифференциальная диагностика болезни Гиршпрунга

Дифференциальная диагностика болезни Гиршпрунга

Кишечная непроходимость новорожденных:

•атрезия и стеноз подвздошной кишки;

•атрезия и стеноз толстой кишки (редко);

•меконеальный илеус (муковисцидоз);

•синдром меконеальной «пробки»;

•аноректальные пороки развития;

Функциональная обструкция кишечника у новорожденных:

•язвенно-некротический энтероколит;

•нехирургические заболевания: сепсис, электролитные нарушения, врожденный гипотиреоз и др.

Хронические запоры:

•функциональный мегаколон;

•псевдообструктивный синдром; Нехирургические заболевания:

•электролитные нарушения;

•гипотиреоз;

•прием лекарственных средств и др.

ваний, врожденных пороков развития и функциональных состояний. Направления дифференциального поиска определяются прежде всего такими факторами, как возраст пациентов и острота клинических проявлений. Так, у пациентов периода новорожденности аганглиоз следует исключать практически во всех случаях низкой кишечной непроходимости. А у пациентов более старшего возраста дифференциальную диагностику проводят, учитывая большое количество функциональных причин хронических запоров. Обобщенные данные по дифференциальной диагностике БГ приведены ниже (табл. 30).

Дифференциальная диагностика болезни Гиршпрунга

уноворожденных и пациентов первых месяцев жизни

Уноворожденных многие виды патологии ЖКТ сопровождаются явлениями низкой кишечной непроходимости. Несмотря на то, что низкая кишечная непроходимость у новорожденных может быть заподозрена при пренатальном УЗ-исследовании, окончательный диагноз всегда устанавливается после рождения. Симптоматика, как правило, развивается в течение 1-х суток жизни, а тяжесть ее определяется степенью кишечной обструкции, так, частичная кишечная непроходимость протекает гораздо более «мягко».

Наиболее ранними симптомами низкой кишечной непроходимости у новорожденных являются рвота желчью, задержка отхождения мекония более 24 ч после рождения и вздутие живота («классическая триада симптомов кишечной непроходимости»).

При пальпации живота обращают внимание не только на его вздутие. Перитонеальные симптомы могут быть положительными при завороте кишки, ЯНЭК, перфорации и ишемии кишечника. Гиперемия брюшной стенки свидетельствует о имеющемся перитоните и перфорации кишки. Симптом пальпируемой опухоли (как правило в правых отделах живота и под печенью) может свидетельствовать о инвагинации кишечника, но чаще наблюдается при осложненном ЯНЭК. Осмотр промежности позволяет определить наличие и расположение анального отверстия. Ректальное исследование может выявить стеноз прямой кишки, а также гипертонус внутреннего анального сфинктера и пустую ампулу прямой кишки у пациентов с БГ. Появление стула после ректального исследования также позволяет заподозрить БГ.

Скрининговым методом объективной диагностики низкой кишечной непроходимости является обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении или латеропозиции на боку (у пациентов крайней степени тяжести, на ИВЛ и т.д.). При проведении рентгенологического обследования и сопоставления его результатов с данными клиники и анам-

Врожденные пороки развития нейронального аппарата кишечника. Болезнь Гиршпрунга 267

неза следует учитывать следующие правила, сформулированные Carty and Brereton (1983):

•во-первых, рентгенограммы могут быть выполнены до того, как характерные для непроходимости рентгенологические симптомы успеют развиться;

•во-вторых, наличие мекония в толстой кишке не исключает ни какой из видов кишечной непроходимости, в том числе и атрезию тонкой кишки, так как в периоде внутриутробного развития атрезия могла сформироваться по той или иной причине уже после того, как меконий заполнил толстую кишку;

•в-третьих, у одного и того же пациента могут встречаться несколько разных пороков развития.

Типичными рентгенологическими симптомами низкой кишечной непроходимости являются множественные расширенные петли кишечника и уровни жидкости и газа (чаши Клойбера). Тем не менее, обзорный снимок хоть и подтверждает наличие синдрома кишечной непроходимости, но не дает представления о его причинах. Поэтому всем новорожденным детям с клиникой низкой кишечной непроходимости показано выполнение ирригографии.

Клинико-рентгенологическая характеристика различных форм низкой кишечной непроходимости у новорожденных:

•Атрезия и стеноз терминального отдела подвздошной кишки. Боль-

шая схожесть с БГ имеется в клинической картине стеноза терминального отдела подвздошной кишки, причем не только в периоде новорожденности, но и в более старшем возрасте. Задержка стула и вздутие живота усугубляют схожесть с врожденным мегаколон. Супрастенотически расширенные петли подвздошной кишки контурируются через переднюю брюшную стенку, и прослеживается их усиленная перистальтика. При атрезии дистальных отделов тон-

кой кишки на снимках видны множественные расширенные петли тонкой кишки и чаши Клойбера. При ирригографии у ряда пациентов определяется симптом «микроколон» – картина неработающей толстой кишки, однако при поздно сформировавшейся атрезии этот симптом отрицателен.

•При мекониевом илеусе на обзорном снимке видны множественные расширенные петли кишечника, однако, чаши Клойбера не характерны, так как меконий при этом заболевании очень плотный и вязкий и не образует газо-жидкостных уровней. Классическим, хотя и не постоянным, при муковисцидозе является симптом Neuhauser–Singleton, характеризующийся наличием расширенных петель тонкой кишки, на-

поминающих узор мыльной пены, в нижнем правом квадранте живота. Ирригографию у новорожденных следует выполнять только с водорастворимым контрастом, поэтому у пациентов с муковисцидозом она играет не только диагностическую роль, но и лечебную, так как обладает высокой осмолярностью и способствует разжижению каловых масс. При ирригографии выявляют симптом «микроколон», а также множественные мелкие дефекты наполнения, обозначающие присутствие в толстой кишке мелких фрагментов мекония. Для достоверного подтверждения диагноза муковисцидоза при ирригографии необходимо добиться заполнения контрастом дистальных расширенных отделов тонкой кишки, что позволит исключить атрезию терминального отдела подвздошной кишки. У пациентов с мекониевым илеусом, осложненным перфорацией, при обзорной рентгенографии в брюшной полости визуализируются кальцинаты, мекониум и свободный газ. В таких случаях выполнение ирригографии противопоказано.

•При инвагинации кишечника на ранних стадиях обзорная рентгенография не информативна. Только при прогрессировании заболевания на снимках начинают определяться расширенные петли тонкой кишки, при этом в правом нижнем квадранте живота, напротив, газ в просвете кишечника не виден. Наиболее информативным методом подтверждения тонкотолстокишечной инвагинации служит ирригография (водорастворимым контрастом или воздухом). Данный метод не только подтверждает диагноз по наличию симптомов «серпа», округлой тени и т.д., но и, при отсутствии симптомов кишечной перфорации, позволяет консервативным способом, путем нагнетания воздуха (контраста) в кишку под давлением, расправить инвагинат.

•Мекониевая пробка может частично или полностью закрывать просвет кишки, вызывая острую задержку стула и газов. При синдроме мекониальной пробки ирригография демонстрирует нормальную по размерам и форме толстую кишку, в которой определяются дефекты наполнения. После очистительных клизм появляется стул зеленовато-серого цвета и плотной консистенции, а явления кишечной непроходимости полностью исчезают.

•У детей с синдромом «small left colon» при ирригографии видна нормальных размеров прямая кишка, однако левые отделы толстой кишки резко уменьшены в диаметре и по длине. Данное заболевание следует дифференцировать с аганглиозом, для которого характерно наличие зоны супрастенотического расширения кишки над су-

Врожденные пороки развития нейронального аппарата кишечника. Болезнь Гиршпрунга 269

женной частью, кроме того, при БГ сужение левых отделов не так существенно.

•При атрезии толстой кишки контрастная клизма также демонстрирует суженную толстую кишку, контур которой прерывается на уровне ее атрезии.

•При болезни Гиршпрунга на обзорном снимке видна классическая картина низкой кишечной непроходимости. При ирригографии – диаметр прямой кишки и пораженные аганглиозом ее отделы нередко соответствуют возрасту, а вот здоровая кишка, напротив, расширена. Однако такую характерную для БГ симптоматику наблюдают только у 65% новорожденных, а задержка контрастного вещества более 24 ч выявляется у 80% больных и у 60% здоровых детей и не может служить достоверным диагностическим критерием. Поэтому окончательный диагноз может быть установлен только после биопсии прямой кишки.

•Диагноз аноректальной мальформации, как правило, устанавливают при визуальном осмотре промежности. Однако для определения уровня атрезии и, соответственно, тактики хирургического лечения показано выполнение обзорного снимка по Вангенстину в положении «вверх ногами». В последнее время с этой же целью все чаще используют УЗ-исследование.

•Динамическая кишечная непроходимость у недоношенных новорож-

денных. Если первое время меконий отходит нормально, дифференцировать функциональную динамическую непроходимость кишок значительно сложнее. Затем с 3–5-х суток жизни, а иногда и позже, постепенно нарастают явления кишечной непроходимости – вздутие живота, отсутствие самостоятельного стула. Функциональная непроходимость в большинстве случаев встречается у недоношенных детей, что позволяет видеть причину патологических явлений в морфологической незрелости интрамуральных нервных ганглиев, более всего выраженную в каудальном отделе кишечника, что и обусловливает нарушение нервно-регуляторной деятельности кишки. Усилия, направленные на ускорение «дозревания» ребенка, дают в этих случаях положительный эффект. Консервативная терапия в подобных случаях должна быть направлена на стимуляцию перистальтики кишок. Симптомы обструкции при рациональном лечении постепенно исчезают, появляется самостоятельный стул. В дальнейшем результаты рентгенологического исследования позволяют полностью исключить БГ.