Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Запор

НАРУШЕНИЕ ДЕФЕКАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОЛИПОЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ

А.И. Хавкин

В основе хронического запора в ряде случаев могут лежать механические причины, нарушающие транзит кишечного содержимого. Особое место среди этих причин занимают новообразования желудочно-кишечного тракта, которые могут иметь бессимптомное течение и выявляться случайно при проведении эндоскопических методов исследования. В детском возрасте встречаются преимущественно доброкачественные новообразования - полипы желудочно-кишечного тракта, которые являются одной из распространенных причин желудочно-кишечных кровотечений. Злокачественные же опухоли обнаруживаются крайне редко.

Полипы – это образования слизистой оболочки округлой или вытянутой формы, имеющие либо ножку различной длины и толщины, либо широкое основание [1, 2, 20]. «Полип» – термин клинико-анатомический. Им принято обозначать небольшую опухоль, растущую из клеток слизистой оболочки или покрытую ею. Характер клинических проявлений зависит величины, количества новообразований и функциональных особенностей пораженного отдела, а так же от гистологической структуры, которая, кроме того, определяет и прогноз.

Большинство полипов, за исключением воспалительных (псевдополипов) и лимфоидных, возникают вследствие генетических (ДНК) мутаций.

Полипы имеют различную морфологическую структуру. Опухоли эпителиальной природы встречаются существенно чаще (92% наблюдений), частота обнаружения других форм колеблется от 0,2 до 3,5 в целом 8%. По гистологическому строению эпителиальные опухоли делятся на гиперпластические, железистые, железисто-ворсинчатые, ворсинчатые опухоли, кистозно-гранулирующие или ювенильные полипы, полипы смешанного типа, которые являются продуктом пролиферации железистых элементов со значительным ветвлением последних, в этих образованиях мало стромы и соединительной ткани (аденоматоз с кистозом). У детей чаще всего (до 88%) встречаются ювенильные полипы. Многочисленные исследования [2] указывают, что гиперпластический процесс предшествует аде-

номатозному, который, в свою очередь, может подвергаться ворсинчатой трансформации, т.е. эти формы являются стадиями единого полипозного процесса и при множественном или диффузном поражении могут обнаруживаться все три типа. В других случаях полипы имеют единый гистологический тип. Неэпителиальные опухоли – лейомиомы, липомы, фибромы, сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфгемангиомы), нейрофибромы; лимфомы; гамартомы или полип Пейтца–Егерса.

Согласно классификации [1, 3, 7, 10] полипы подразделяются на 2 большие группы:

1.Неопластические:

a)доброкачественные – аденомы;

b)злокачественные – аденокарциномы и т.д.

2.Ненеопластические:

a)гамартомы, к которым относятся ювенильные полипы, полипы Пейтца–Егерса и др.;

b)гиперпластические;

c)воспалительные (псевдополипы);

d)лимфоидные.

По количеству и распространенности полипы подразделяются на:

1)одиночные или солитарные;

2)множественные – групповые и рассеянные по разным отделам;

3)диффузный полипоз.

Одиночные полипы – наиболее частая форма, свойственная детям. Множественные полипы числом, как правило, не более десяти, находятся в пределах одного органа.

Длительное время существовало мнение, что полипы у детей располагаются в прямой кишке и не перерождаются [3, 4]. Однако бурное развитие эндоскопии изменило ситуацию, и сейчас можно сказать, что доброкачественные новообразования выявляются у детей практически во всех органах желудочно-кишечного тракта [2]. По локализации на первом месте – прямая и сигмовидная кишка, затем другие отделы толстой, тонкая кишка, желудок и пищевод [2, 7].

Наиболее характерный клинический признак полипа кишечника – небольшая или более массивная кровопотеря. Она обусловлена повреждением поверхности полипа пищей или кишечным содержимым. Общее состояние больного при небольших полипах не страдает. Изредка вследствие растяжения ножки полипа и натяжения стенки кишки при продвижении каловых масс возникают спонтанные боли в животе. Может наблюдаться выпадение полипа через заднепроходное отверстие и его ущемление, напоминающее выпадение прямой кишки. Крупные, сравнимые по разме-

ру с просветом кишечника, полипы иногда приводят к инвагинации с развитием соответствующей клиники. Воспаляясь, полипы служат причиной тенезмов и учащенных позывов на низ. При групповых полипах все симптомы выражены ярче. Общее состояние ребенка при одиночных и даже множественных полипах обычно не страдает. Однако в ряде случаев развивается анемия, так как потери крови хотя и небольшие, но постоянные. Анемия более характерна для высоко расположенных полипов, при которых кровь смешивается с калом и кровотечение длительное время остается незамеченным. Возможно острое возникновение анемии при отрыве полипа, сопровождающемся массивным кровотечением.

Наиболее яркие клинические проявления отмечаются при диффузном характере полипозного поражения желудочно-кишечного тракта, когда число новообразований превышает несколько десятков и даже сотен. Диффузные полипозные поражения желудочно-кишечного тракта как самостоятельная нозологическая форма стали выделяться около 150 лет назад Вирховым. Все виды полипозов имеют аутосомно-доминантный тип наследования и встречаются в среднем с частотой 13:1000000 населения [2].

Гамартомы – это избыточный рост нормальной ткани в ненормальном количестве или в необычном месте [3].

Синдромы, при которых выявляются гамартомы:

1.Синдром Пейтца–Егерса.

2.Ювенильный полипоз (семейный или генерализованный).

3.Синдром Кронкхайта–Канада.

4.Кишечный ганглионейроматоз.

5.Синдром Рувалкаба–Мири–Смита.

6.Болезнь Коудена.

Ювенильные полипы – это наиболее частый тип полипов, встречающийся в желудочно-кишечном тракте у детей (90% полипов) в возрасте до 10 лет, являются ювенильные полипы. Ювенильные полипы чаще солитарные и встречаются, как правило, у мальчиков (4–7, 11). Полипы достигают в размерах 5 см, они на длинных ножках, локализуются, в основном, в сигмовидной и прямой кишке и имеют ярко-красную окраску. По форме они могут быть гроздевидными, гладкими или дольчатыми с блестящей гладкой поверхностью.

Гистологически ювенильные полипы представляют собой кистозно расширенные железы, выстланные цилиндрическим эпителием без признаков дисплазии. На срезе они имеют вид «швейцарского сыра» из-за скопления слизи.

Наиболее частый симптом – кровотечение, возникающее вследствие воспаления и изъязвления полипов. Кровотечение имеет прерывистый

характер и, как правило, бывает незначительным. Длинные ножки ювенильных полипов часто перекручиваются, некротизируются, так что полип может самостоятельно отторгаться (самоампутация полипа), что может сопровождаться кровотечением, иногда требующим возмещения кровопотери.

Полип может выпадать из анального канала и быть следствием пролапса слизистой оболочки. Некоторые больные жалуются на боли в животе, возникающие вследствие растяжения ножки полипа под действием перистальтики. В редких случаях полипы могут быть причиной инвагинации.

Ювенильные полипы должны быть удалены и тщательно исследованы гистологически, чтобы исключить наличие аденоматозных элементов и признаков дисплазии, поскольку иногда можно обнаружить сочетание элементов ювенильных и железистых или даже железисто-ворсинчатых полипов [2, 15].

Для определения степени малигнизации полипа необходимо исследовать не только его верхушку или «тело», а всю окружность его основания (ножки), и говорить о степени дисплазии или о неинвазивном раке в полипе можно только в том случае, если при микроскопии исследовано не меньше 2 мм здоровой ткани. Это важнейшее современное положение, ибо если после клинически полного удаления патоморфолог определяет раковые клетки и комплексы в его основании, то эндоскопического удаления недостаточно и следует ставить вопрос о резекции кишки. Надо отметить, что это положение относится не только к ювенильным, но и к другим видам полипов.

Ювенильный полипоз – это редкое аутосомно-доминантное заболевание, сопровождающееся мутацией генов SMAD 4/DPC4, расположенных в 18 хромосоме в локусе q21 (в 25% случаев) и гена PTEN – в 10 хромо-

соме в локусе q23.3 [9, 13].

Различают следующие формы ювенильного полипоза:

a)полипоз толстой кишки (в 51% случаев);

b)генерализованная форма ювенильного полипоза (в 22% случаев), когда полипы можно обнаружить по всему желудочно-кишечному тракту (от желудка до прямой кишки);

c)изолированное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (в 5% случаев).

При этом количество полипов варьирует от 15 до 200 в толстой кишке и от 1 до 50 – в желудке. Средний возраст проявления ювенильного полипоза – 9 лет. Клинически ювенильный полипоз может проявляться кровотечением, анемией, нарушением дефекации, абдоминальными болями, задержкой роста и развития, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, нарушени-

ем водно-электролитного баланса, пролапсом слизистой оболочки прямой кишки, а также может быть причиной инвагинации.

Ювенильный полипоз довольно часто сопровождается такими аномалиями развития, как макроцефалия, облысение, заячья губа, волчья пасть, также могут наблюдаться врожденные заболевания сердца, урогенитальные аномалии, задержка психического развития [5, 6].

Болезнь Коудена – это аутосомно-доминантное заболевание, сопровождающееся мутацией гена PTEN в 10 хромосоме в локусе q23.3. Данное заболевание характеризуется гастроинтестинальным гамартомным полипозом в сочетании с кожноротовыми гамартомами (бородавчатые папулы на коже лица, губах, языке, десне и верхних конечностях). При болезни Коудена возможно развитие опухолей молочной железы, щитовидной железы, кист яичника, а также фибром, ангиом и липом [18].

Синдром Рувалкаба–Мири–Смита. В редких случаях ювенильный полипоз толстой кишки может сопровождаться полипами языка, пигментацией гениталий и отставанием психомоторного развития. В таком случае говорят о синдроме Рувалкаба–Мири–Смита [14].

Синдром Кронкхайта–Канада. Впервые в 1955 г. Kronkhte и Canada

описали синдром, характеризующийся генерализованным ювенильным полипозом желудочно-кишечного тракта, сочетавшимся с облысением, поражением ногтей (ониходистрофия вплоть до атрофии), кожной пигментацией. У больных с данной формой заболевания выражена симптоматика: абдоминальные боли, сочетающиеся с тяжелой диареей, выраженная дегидратация, нарушение электролитного баланса и в поздних стадиях – анемия с появлением отеков. В желудке, особенно в антральном отделе, выявляются множественные полипы диаметром от 0,5 см до 1,5 см, полипы также располагаются в тонкой кишке, а множественные мелкие – в толстой кишке. Этот редкий синдром наблюдается, в основном у больных старше 40 лет, однако может проявляться и в детском возрасте. Характерным отличием синдрома Кронкхайта–Канада от других патологических состояний, сочетающихся полипозом желудочно-кишечного тракта, является отсутствие аналогичных заболеваний в семье больного [2, 17].

Алгоритм ведения детей с ювенильным полипозом

Детям с фенотипом и клиническими симптомами, встречающимися при той или иной форме ювенильного полипоза, а также детям из «полипозных» семей необходимо проведение эндоскопии с биопсией каждые 2 года. При наличии небольшого количества полипов рекомендуется полипэктомия и дальнейшее наблюдение. При большом количестве полипов или при выраженной симптоматике рекомендуется проведение профилак-

тической колэктомии для предотвращения развития рака толстой кишки. По некоторым данным, при обследовании 8 семей, страдающих ювенильным полипозом, в 3 из них полипы были обнаружены у родственников первой линии, при отсутствии у последних каких-либо симптомов заболевания. Вследствие этого, кровным родственникам пациентов, страдающих ювенильным полипозом, необходимо начинать проведение колоноскопии с 12 лет. Некоторые авторы считают необходимым продолжать проведение колоноскопии каждые 3 года даже при отсутствии клиники и полипов в желудочно-кишечном тракте [10, 12].

Синдром Пейтца–Егерса. Значительное место среди полипоидных заболеваний у детей занимает синдром Пейтца–Егерса. В 1921 году J. Peutz описал 3 больных, у которых полипоз сочетался с меланиновой пигментацией слизистой оболочки губ, щек, кожи лица и тыльных поверхностей кистей рук и стоп. В последующем (в 1949 году) H. Jeghers описал еще 12 таких больных и подтвердил у них наличие характерной триады признаков: полипоз желудочно-кишечного тракта, меланиновая пигментация кожи и слизистой оболочки, наследственный характер заболевания. Данное заболевание встречается редко, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Патологический ген, отвечающий за развитие синдрома Пейтца–Егерса, находится в 19 хромосоме [1, 8]. Однако иногда доминантный ген передает неполную информацию (слабая пенетрантность гена) и тогда один из признаков может отсутствовать. Так, встречаются больные без пигментации кожных покровов и слизистых оболочек.

Заболевание проявляется очаговой пигментацией кожных покровов и слизистых оболочек, наличием множественных полипов желудочнокишечного тракта. Большая часть полипов локализуется в тонкой кишке (93%). В 1/3 случаев полипы наблюдаются толстой кишке. Реже они обнаруживаются в желудке и двенадцатиперстной кишке. Столь же редки и одиночные полипы. Полипы также могут наблюдаться в желчном пузыре, дыхательной системе, мочеточнике.

Полипы Пейтца–Егерса – это гамартомы, но отличаются от остальных наличием в строме древовидно ветвящихся пучков гладких мышц, исходящих из собственной мышечной пластинки слизистой оболочки.

Пигментные пятна являются зачастую первыми признаками заболевания. Они могут локализоваться на губах, слизистой оболочке щек, вокруг рта или глаз, на твердом небе, ладонях, стопах и пальцах, перианальной области и в области гениталий. Пигментные пятна небольшие (до 5 мм в диаметре). Микроскопическая картина показывает, что пигмент располагается в базальном слое кожи, однако полипы и слизистая оболочка ки-

шечника не пигментированы. У ряда больных пигментация кожных покровов в период полового созревания исчезает.

Основными клиническими симптомами заболевания являются повторяющиеся боли в животе, скрытая кровь в кале, иногда незначительные кровотечения, нарушение белкового обмена, нередко инвагинация кишечника.

Убольных наблюдается слабость, задержка в развитии и росте.

В20% случаев полипы при данном синдроме имеют склонность к малигнизации (зависит от уровня аденоматозных изменений) с развитием аденокарциномы желудка, тонкой и толстой кишок. По данным разных авторов в 3–45% случаев могут наблюдаться также внекишечные злокачественные заболевания: панкреатическая карцинома, карцинома молочной железы, легких, матки, костей, яичек и яичников [2, 3, 16, 19].

Воспалительные полипы – это ненеопластическая пролиферация сли-

зистой и грануляционной ткани в регенеративной и заживающей фазе воспаления. Иногда воспалительные полипы называют псевдополипами, однако это не совсем правильно, поскольку они все-таки являются небольшими полипами. Чаще всего они наблюдаются при язвенном колите или болезни Крона. В этих случаях их количество и размеры могут значительно колебаться, в отдельных наблюдениях при макроскопическом осмотре их можно принять за диффузный полипоз. Воспалительные полипы нередко встречаются на фоне амебиаза, бациллярной дизентерии и шистозомиаза. В последнем случае в подслизистой основе можно обнаружить яйца шистозом.

Чаще всего воспалительные полипы имеют левостороннее расположение, однако могут встречаться тотально. Как правило, эти полипы имеют широкое основание, диаметр полипов от 1 до 2 см. Для них характерно многообразие форм. Они могут быть в виде глыбок, сосулек, перетяжек и т.д. Данные полипы могут иметь различные оттенки красного цвета с фибринными и некротическими пленками (пестрый вид). Гистологически – это картина выраженного воспаления [2, 17].

Гиперпластические полипы представляют собой гиперплазию поверхностного эпителия. Частота их обнаружения увеличивается с возрастом и в 90% случаев они встречаются у взрослых. Гиперпластические полипы представляют собой бляшковидные выпячивания с гладкой поверхностью, не отличающиеся по цвету от окружающей слизистой оболочки. Их размеры не превышают 5 мм, чаще на широком основании. Наиболее часто поражаются дистальные отделы толстой кишки (чаще поражаются сигмовидная и прямая кишка).

Вопрос о злокачественном потенциале гиперпластических полипов остается дискутабельным, однако в последние годы накопились данные, свидетельствующие о возможной роли гиперпластических поли-

пов в развитии рака. Так показано, что по некоторым своим гистохимическим свойствам они ближе к раковой опухоли, чем обычная слизистая оболочка, например, по содержанию сиаломуцинов и лектинов. Накопилось большое число наблюдений, свидетельствующих о возникновении дисплазии эпителия в гиперпластических полипах, вместе с тем, нередко очаги гиперплазии обнаруживаются в аденомах [17].

Лимфоидные полипы – гиперплазированные лимфатические фолликулы. При гистологическом исследовании они представляют собой один или группу крупных лимфатических фолликулов с хорошо выраженным центром размножения. Надо отметить, что локальная форма лимфофолликулярной гиперплазии подвздошной кишки без сопутствующих изменений является вариантом нормы у детей. Размеры лимфоидных полипов обычно не превышают 0,5 см, контуры ровные, округлые и имеют цвет слизистой оболочки [2].

Аденома – доброкачественная опухоль из железистого эпителия, образующая папиллярные и/или тубулярные структуры с различной степенью клеточной атипии [1, 3].

Аденомы являются предраковым поражением (Taminiau J., 1993; Hyer W. et al., 2000). Существуют исследования, доказывающие достаточно тесную связь между аденомой и раком [4, 12]. При этом с увеличением размеров аденом и усложнением их микроскопического строения растет потенциал их злокачественного превращения.

Морфологически аденомы подразделяются на:

1.Железистые (тубулярные).

2.Железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные).

3.Ворсинчатые (виллезные полипы или ворсинчатые опухоли). Это три стадии развития одного процесса.

Надо отметить, что единичные аденомы (в отличие от ювенильных по-

липов) у детей встречаются реже, чем у взрослых, хотя в последнее время наблюдается их рост.

У детей гастроинтестинальные аденомы почти всегда ассоциируются с семейным аденоматозным полипозом. Семейный аденоматозный полипоз – это наследственное, аутосомно-доминантное заболевание, которое вызывается мутацией гена, расположенного на длинном плече 5 хромосомы в локусах 5q21–5q22. Независимо от размеров и числа аденом это заболевание в 100% случаев заканчивается раковым перерождением полипов. Характеризуется данное заболевание множественными аденомами (от 100 до 1000) в толстой кишке. Размер аденом колеблется от 5 мм до 3 см. Данное заболевание может иметь бессимптомное течение и чаще всего это эндоскопическая и гистологическая находка, хотя в некоторых слу-

чаях заболевание может проявляться болями в животе, кровотечением, диареей, анемией и метаболическими нарушениями. Семейный аденоматозный полипоз может сопровождаться внекишечными проявлениями [2, 10].

Синдром Гарднера представляет собой семейный аденоматозный полипоз толстой кишки в сочетании с аденомами в желудке и тонкой кишке, остеомами черепа (нижнечелюстные и верхнечелюстные), опухолями мягких тканей (фибромы, липомы и др.). Синдром назван по имени автора, описавшего в 1948 году трех таких больных. Ранее данный синдром выделяли в особую форму полипоза, однако в настоящее время известно, что он вызывается мутацией того же гена, что и семейный аденоматозный полипоз [3, 17].

Синдром Тюрко является аутосомно-рецессивным заболеванием, характеризующимся аденоматозом толстой кишки и опухолью мозга.

Синдром Олдфилда. Это синдром, при котором аденоматоз толстой кишки сопровождается опухолями надпочечника, щитовидной железы, кистами сальных желез.

Надо отметить, что уже в возрасте 3-х месяцев с помощью офтальмоскопии можно выявить врожденную гипертрофию пигментного эпителия сетчатки, что с 97% вероятностью свидетельствует о развитии семейного аденоматозного полипоза. Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки имеется у 55–100% пациентов с семейным аденоматозным полипозом и выявляется с помощью широкоугольной фотосъемки дна глазного яблока [3].

Дети до 5 лет с семейным аденоматозным полипозом могут страдать гепатобластомой, в связи с чем является оправданным изучение уровня β-фетопротеина в сыворотке крови и/или проведение ультразвукового исследования брюшной полости таким детям [10].

Кроме того, клиницисты должны наблюдать за семьями с аденоматозным полипозом в связи с высоким риском развития злокачественных опухолей с различной локализацией.

Ведение детей с семейным аденоматозом. Детям и кровным родствен-

никам (братьям, сестрам) пациентов, страдающих семейным аденоматозным полипозом, необходимо проведение колоноскопии каждый год. При этом, детям из полипозных семей надо начинать проведение колоноскопии с 10–12 лет. При обнаружении множественных аденом необходимо проведение колэктомии. После колэктомии рекомендуется проведение ректороманоскопии каждые 6 месяцев и при обнаружении полипов более 5 мм – проведение полипэктомии. При необходимости проводят проктоколэктомию с наложением илеостомы или колэктомию с сохранением сфинктерного аппарата.

Дифференциальная диагностика полипозных новообразований должна проводиться с добавочной (аберрантной) поджелудочной железой, подслизистыми неэпителиальными опухолями, болезнью Менетрие, лимфофолликулярной гиперплазией, которую некоторые исследователи [2] трактуют как «лимфоидный полипоз», а так же другими заболеваниями, вызывающими кровотечение (геморрой, болезнь Шенлейн – Геноха, инвагинация, Меккелев дивертикул и т.д.). Кроме того, требуется тщательная дифференцировка клинических форм диффузного полипоза между собой, так как в зависимости от гистологической структуры полипов и нарушений общего состояния будет меняться прогноз и лечебная тактика.

Обычные ювенильные полипы оцениваются как вполне доброкачественные и не имеющие отношения к аденоматозным. Поэтому контрольные наблюдения за детьми с одиночными ювенильными полипами желудочно-кишечного тракта не проводят, учитывая отсутствие рецидивов и появления новых полипов. После эндоскопической полипэктомии новые полипы выявляют только у 5% больных с множественными ювенильными полипами. В настоящее время трактовка ювенильного полипоза несколько изменилась, так как стали выделять две формы: ювенильный полипоз и ювенильно-аденоматозный (наследственный) полипоз [1]. Первый встречается у детей в возрасте от 4-х до 17 лет. Во втором случае в крупных полипах обнаруживают как отдельные железы, так и группы желез, эпителий которых перестроен по аденоматозному типу. Эта позиция позволяет по-новому взглянуть на ювенильный полип и говорить о возможности его аденоматозной трансформации. Поэтому за больными с множественными полипами и диффузным полипозом необходимо эндоскопическое наблюдение в катамнезе с одновременным удалением крупных полипов и конгломератов. Необходимо обязательное гистологическое исследование полученного материала для профилактики возникновения у детей полипов смешанного и аденоматозного типа, а, следовательно, и дисплазии.

Аденоматозная форма полипа, а тем более папилломатозная, по мнению большинства авторов, имеет склонность к явлениям дисплазии, которые проявляются в нарушении дифференцировки эпителия предракового характера, а, следовательно могут стать базой развития аденокарциномы. Риск малигнизации аденопапилломатозных полипов составляет 83%, тогда как ювенильных только 21% [1]. Учитывая это обстоятельство, находка хотя бы одного аденоматозного полипа у ребенка, независимо от возраста, требует полного обследования всех отделов пищеварительной трубки, а так же членов его семьи (для исключения семейного аденоматозного полипоза) и предполагает постоянное динамическое наблюдение больного.