Билет № 82 Задача №1

Женщина 48 лет. В течение 14 лет периодически после приема жирной пищи сильные боли в правом подреберье с последующим повышением температуры тела, тошнотой, рвотой. В последние 3 года присоединилась желтуха, зуд и длительный субфебрилитет, оссалгии, артралгии. В течение последних 2 месяцев постоянная желтуха, геморрагии, расчесы. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, болезненная, уплотнена, край закруглен. Селезенка не увеличена. Анализ крови: лейк. - 9.5x10⁹/л, СОЭ - 36 мм/час. Связанный билирубин - 88 мкмоль/л, свободный - 30 мкмоль/л. АсАТ - 160 МЕ/л, АлАТ -178 МЕ/л, ЩФ - 124 МЕ/л, протромбин - 52%. Холестерин - 8.7 ммоль/л. При УЗИ - камень в общем желчном протоке.

ВОПРОСЫ: Какой ведущий синдром имеется у больной? Форма желтухи? Как объяснить гиперферментемию? Ваш полный диагноз? Что явилось причиной заболевания?

Ответ:

• Синдром холестаза по данным БХ, клиники, анамнеза.

• Обтурационная желтуха/механическая.

• Вторичные изменения печеночных клеток за счет холестаза.

• Желчнокаменная болезнь. Вторичный билиарный цирроз.

• Холелитиаз

Задача №2

В приемный покой доставлен больной 45 лет с жалобами на постоянные боли в верхних отделах живота. Заболел остро за 5 часов до поступления, когда появились резкие боли в эпигастральной области без иррадиации. В прошлом лечился по поводу хронического гастрита, хронического панкреатита, болезни Боткина. Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 86 уд./мин., температура 36,8⁰С. Живот напряжен, резко болезненный в эпигастральной области. Печень перкуторно отчетливо не определяется. Складывается впечатление о ее небольших размерах.

ВОПРОСЫ: Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз? Ваши действия?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Предполагаемый диагноз: язвенная болезнь желудка, обострение. Перфорация язвы. Разлитой перитонит.

2. Дифференциальный диагноз:

-Острый панкреатит: обычно возникает после погрешности в диете —приема острой пищи, употребления алкоголя. Для острого панкреатита характерны опоясывающие боли. Частыми признаками панкреатита являются тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения. Характерным бывает и поведение больных— нередко они беспокойны, мечутся от болей. Кожные покровы бледные. В тяжелых случаях появляется так называемая «мраморность кожи» брюшной стенки (неравномерные пятна цианоза, образующие пятнистый рисунок). Температура тела, как и при прободной язве, не повышена, но пульс бывает частым и слабым в связи с гипотонией. Живот при этом в мезо- и гипогастрии остается мягким, а не доскообразным, несмотря на сильные боли, и может участвовать в дыхании. Пульсация брюшной аорты ослаблена или не определяется (симптом Воскресенского).Печеночная тупость сохранена.При определении уровня амилазы в моче и крови отмечается его резкое повышение при остром панкреатите. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа нет, а при УЗИ находят увеличение в размерах поджелудочной железы, отек парапанкреатической клетчатки, скопление жидкости в области поджелудочной железы.

-острый холецистит: в анамнезе неоднократные боли в правом подреберье после погрешности в диете. Боли сильные, развиваются постепенно , носят постоянный характер, могут иррадиироватьпод правую лопатку, плечо. Температура повышена (выше 38), рвота, не приносящая облегчение. Может быть механическая желтуха (при развитии холедохолитиаза). Пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси. Печёночная тупость сохранена.

1. Тактика: срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание язвы, промывание и дренирование брюшной полости, постановка гастроинтестинального зонда. + антибиотики широкого спектра действия, инфузионная терапия (коллоидно-кристалоидные растворы), нормализация реокоагуляционных свойств крови (гепарин, фраксипарин). После хирургического лечения рекомендуется выполнение тестирования на инфекцию H. pylori и проведение эрадикационной и поддерживающей терапии с целью предупреждения рецидивов ЯБ и ее осложнений

Задача № 3.

К врачу женской консультации обратилась больная Б., 26 лет, с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, в течение недели, слабость, боли внизу живота ноющего характера, повышение температуры тела до 38°С, кашель с мокротой, иногда с примесью крови. Считает себя больной в течение 7 месяцев. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 8 недель с выскабливанием полости матки 8 месяцев назад. Однако через 10 дней после выписки появились кровянистые выделения из половых путей, пациентка была вновь госпитализирована, произведено повторное выскабливание полости матки, так как было заподозрено наличие остатков плодного яйца, которые явились причиной кровотечения. Из стационара ушла самовольно, результатов гистологического исследования не знает. Мажущие кровянистые выделения отмечает эпизодически, в течение последних месяцев, а в течение 2-х недель появились дополнительно вышеописанные жалобы. При гинекологическом осмотре отмечается цианоз слизистой влагалища и шейки матки, умеренные кровянистые выделения из цервикального канала. Матка увеличена до 10 недель беременности, мягкая, неоднородной консистенции, бугристая по передней стенке. В области придатков образования 8 х 6 см и 6 х 7 см тугоэластической консистенции, чувствительные при пальпации, с гладкой поверхностью, ограничено подвижные.

Диагноз? Тактика врача. Необходимые методы исследования. Какие методы лечения данной патологии существуют? Какой метод лечения показан данной больной?

Диагноз: Трофобластическая болезнь. Хорионкарцинома III степени.

Тактика: Срочная госпитализация.

УЗИ гинекологическое и абдоминальное, рентген лёгких, определение ХГЧ в крови и моче, гистерография, гистероскопия, гистологическое исследование соскобов из матки, определение опухолевых маркёров (альфа-фетопротеин, бета-хориогонин).

Существуют методы лечения:

• Медикаментозная терапия.

• Оперативное лечение.

• Лучевая терапия.

В данном случае: Полихимиотерапия (длительность 6 мес, размеры матки более 7 недель, метастазы в лёгкие). Метотрексат 30-40 мг в\в 2 раза в неделю, рубомицин 30-40 мг 2 раза\нед, винкрестин 1 мг в\в 2 раза\нед. Курс 3 недели. Проводят 2 курса с интервалами 2-3 до 10 дней. При резистентности – экстирпация матки.