Билет 17

Задача 1: Больная 34 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодические приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер.

При осмотре бледность и желтушность кожи и склер. Сердце - тоны звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный, в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Печень по краю реберной дуги, плотная слегка болезненная, селезенка пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная.

Анализ крови: Нb - 80 г/л, эр. - 2.4х10¹²/л, цв.пок. - 1.0, лейк. - 9.8х10⁹/л,п/я - 6, с/я - 67, эоз. - 0.5, баз. - 0.5, мон. - 3.5, тромб. - 150000, ретик. - 15%, СОЭ - 30 мм/час. Диаметр большинства эритроцитов - 6.2(норма 7,2-8) микрона. Реакция Кумбса - отрицательная, билирубин - 28.5 ммоль/л, непрямой - 26 ммоль/л.

Дайте гематологическую характеристику анемии. Форма желтухи? Что ожидается при УЗИ желчных путей? Какая осмотическая резистентность эритроцитов ожидается (это их устойчивость по отношению к гипотоническим растворам хлорида натрия)? Основной метод лечения?

Ответы:

1) Анемия средней степени тяжести (потому гемоглобин что в диапазоне 90-70), наследственная (потому что с детства), миелогенная (в душе не ебу, почему. так и не поняла, откуда это взялось в ответах. если знаете- расскажите, плиз.), нормохромная (потому что если посчитать цветовой показатель по формуле Hb*3/три первые цифры содержания эритроцитов, он будет равен 1. То есть в норме), микросфероцитарная (потому что диаметр большинства эритроцитов менее 7), гиперрегенераторная (потому что ретикулоцитов 15 %).

2) Надпеченочная (ибо причина, видимо- наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия) (болезнь Минковского-Шоффара)

3) Конкременты в желчном пузыре, протоках

4) Сниженная (устойчивость эритроцитов к гемолизу при добавлении солевых растворов со снижающейся концентрацией)

5) Спленэктомия.

Задача № 2

Больной М. 34 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. В последнюю неделю боли усилились, беспокоили на голодный желудок, особенно ночью. За 10 часов до поступления внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, больной вынужден был присесть на корточки от боли. Однократно состоялась рвота. Очень быстро боли распространились по всему животу.

При осмотре положение больного вынужденное: на боку с приведенными к животу ногами. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, АД 110/80 мм рт.ст. С трудом из-за болей больной уложен на спину. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Выражен рельеф мышц живота. При пальпации брюшная стенка доскообразно напряжена, при перкуссии живота резкая болезненность во всех его отделах, печеночная тупость не определяется.

Ваш диагноз? Необходимые методы диагностики? Лечебная тактика?

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение. Перфорация язвы. Разлитой перитонит. Болевой шок, возможно еще и инфекционно-токсический, 1.

• ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ),

• ОАМ (при перитоните могут появляться форменные элементы крови, белок, цилиндры),

• обзорная рентгенография органов брюшной полости (свободный газ под куполом диафрагмы),

• ФГДС (локализация язвы, ее размеры, состояние).

3. Хирургическая тактика: срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание язвы, промывание и дренирование брюшной полости, постановка гастроинтестинального зонда. + антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликазидами и др.), инфузионная терапия (коллоидно-кристалоидные растворы), нормализация реокоагуляционных свойств крови (гепарин, фраксипарин).

Задача 3.

Беременная Н., 23 лет, поступила в родильный дом с беременностью 38 недель, с начавшимися схватками и с жалобами на слабость, головную боль, насморк, сухой кашель, резь в глазах, озноб, повышение температуры тела.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожа нормальной окраски. Выраженный конъюнктивит, гиперемия слизистой оболочки полости носа, открытые участки кожи покрываются «гусиной кожей», озноб, часто чихает. На голенях небольшие отеки. АД 120/75 мм рт.ст., пульс 86 уд/мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 37,4º С.

Язык чистый влажный, зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, глотание безболезненное. Тоны сердца чистые, в легких везикулярное дыхание, сухой кашель. Печень и селезенка не пальпируются.

Живот овоидной формы, окр. живота – 96 см, ВДМ – 39 см. положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд в 1 мин. размеры таза 25-27-30-20.

Влагалищное исследование: шейка длиной 0,5 см, размягчена, по центру, пропускает палец, плодный пузырь цел, предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим.

Диагноз? Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Какие осложнения беременности и родов может вызвать это заболевание? Куда следует госпитализировать роженицу и какие мероприятия следует провести?

1. Диагноз: Первый период срочных родов, латентная фаза. Положение плода продольное, предлежание головное. Отеки, вызванные беременностью. Острое респираторное заболевание (парагрипп или риновирусная инфекция). Коньюнктивит.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз: слабость, головная боль, насморк, сухой кашель, резь в глазах, озноб, повышение температуры тела

Парагрипп – незначительно выражен интоксикационный сидром, ринит, бронхит, через 2-3 дня присоединяется экссудативный компонент: ринорея, сухой кашель становится продуктивным. Риновирусная инфекция – незначительно выраженный интоксикационный синдром, на первом плане выраженная ринорея, ринит.

ИЛИ: для парагриппа – осиплость голоса вплоть до полной его потери, боль в горле, сухой кашель; для респираторно-синцитиальной инфекции – выраженный насморк, длительный сухой мучительный кашель; для риновирусной инфекции – постоянное чихание, заложенность носа, боль в горле при глотании.

3. Какие осложнения беременности и родов может вызвать это заболевание: преждевременные роды, аномалии родовой деятельности, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, субинволюция матки, хориоамнионит, послеродовые гнойно-септические осложнения, задержка внутриутробного роста плода, развитие гипоксии плода, инфекция плода, преэклампсия.

4. Куда следует госпитализировать роженицу и какие мероприятия следует провести: в обсервационное отделение (изолятор), масочный режим персонала, санитарная обработка палаты.

Роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, симптоматическую (жаропонижающие – парацетамол), респираторную поддержку. Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний

Третий и ранний послеродовый период вести как угрожаемую по кровотечению.