Билет 43.

Задача №1

Мужчина 22 лет, обратился по поводу неприятных ощущений в левом под­реберье, особенно при физической нагрузке. В прошлом были повторные простудные заболевания. Брат больного был оперирован в возрасте 16 лет по поводу камня желчного пузыря и желтухи. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 59 кг. Субиктеричность склер. Се­лезенка на 2 см ниже реберной дуги. В остальном без особенностей. Анализ крови: Нb - 115 г/л, эр. - 4.5х10¹²/л, ретикулоциты - 14%₀, лейкоциты, тромбоциты - норма. Билирубин - 36 мкмоль/л, свободный - 31 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.

Как объяснить увеличение селезенки? Каков характер заболевания: приобретенный или врожденный? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Какие результаты ожидаются? Какие осложнения могут быть? Тактика лечения?

1. Спленомегалия обусловлена гиперплазией ретикулоэндотелия вследствие деструкции аномальных клеток крови.

2. Врожденный (наличие аналогичного заболевания у брата, т.е. семейный характер заболевания - наследственная гемолитическая анемия, возможно болезнь Минковского – Шоффара (наследственный микросфероцитоз); отрицательная проба Кумбса говорит против аутоиммунного происхождения гемолиза).

3. Микроскопия мазка крови (микросфероциты, тельца Жолли), эритроцитометрия (средний диаметр эритроцитов снижен, кривая Прайс-Джонса (распределение эритроцитов по диаметру) сдвинута влево), осмотическая резистентность эритроцитов (снижена, т.к. сфероциты менее стойки к осмотическому гемолизу), абдоминальное УЗИ (выявление конкрементов в желчном пузыре, ЖВП).

4. ЖКБ, гемолитические кризы, трофические язвы нижних конечностей.

5. Спленэктомия - метод выбора при наследственном микросфероцитозе. Она не устраняет сфероцитоза, но позволяет уменьшить деструкцию эритроцитов и предупредить гемолитические кризы.

Задача №2

Больной 36 лет обратился с жалобами на резко возникшие боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и поясничную область, рези при мочеиспускании. Болен 1 час. Раньше ничем не болел. При осмотре больного вырвало, он ведет себя беспокойно. Объективно: температура 37,2⁰С, пульс 108 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, влажный, живот болезненный, напряжен в правой половине, без перитонеальных симптомов. Поколачивание в поясничной области справа резко болезненно. Лейкоцитоз крови 12,0х10⁹/л; в моче: 3-5 свежих эритроцита в п./зр., лейкоцитов 8-12 в п./зр.

Диагноз? Дифференциальный диагноз? Дополнительные методы диагностики? Тактика ведения больного?

Мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика.

Диф. диагноз проводим с острым пиелонефритом, ретроперитонеальным острым аппендицитом. В пользу острого пиелонефрита могут выступать следующие данные: боли в поясничной области, повышение температуры тела, лейкоцитоз крови и лейкоциты в моче и бактериурия. Однако для пиелонефрита не характерно острейшее начало и лейкоцитурия вплоть до пиурии - у данного пациента 8-12 в поле зрения. В пользу острого аппендицита расположенного ретроперитониально выступает наличие боли в правой половине живота с иррадиацией в правую поясничную область, однако при остром аппендиците с ретроперитонеальным расположением отростка боли не иррадиируют в пах, нет резей при мочеиспускании, нет лейкоцитурии.

Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты (калий, натрий, кальций, неорганический фосфор), мочевая кислота, паратгормон, общий и свободный тестостерон

Биохимический анализ мочи: калий, натрий, кальций, мочевая кислота, оксалаты

Анализ состава мочевых камней

Бактериологическое исследование мочи - исключение пиелонефрита

УЗИ почек и МВП

Обзорная рентгенография органов мочевой системы

Внутривенная (экскреторная) урография

«Золотой стандарт» – УЗИ + в/в урография.

Спазмолитики: дротаверин 2% 2-4 мл в\в медленно (предпочтительнее) или в\м

Анальгетик: кеторол 1 мл в\в медленно или в\м

После купирования болевого синдрома необходимо определить локализацию конкремента, провести литотрипсию или консервативную литокинетическую терапию: наводнение организма (жидкость 3-5л), альфа-адреноблокаторы, спазмолитики, анальгетики, антибиотик ШСД, активный режим, физиотерапия.

Задача 3.

Б., 30 лет, поступила в родильный дом 10.03 в связи с излитием околоплодных вод час назад и нерегулярной родовой деятельностью. Последняя менструация 17.05. В анамнезе 1 роды и 3 мед. аборта. Состояние удовлетворительное, телосложение правильное, масса 68 кг, рост 163 см. Пастозность голеней. АД 120/80 мм.рт.ст. ОЖ 105 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Размеры таза: 23-26-28-18 см. Ромб Михаэлиса правильной формы, размеры его 11х11 см. Индекс Соловьева 14 см. Влагалищное исследование через 6 часов с момента поступления: шейка сглажена, открытие маточного зева 7-8 см., стреловидный шов в правом косом размере, отклонен к лону, малый родничок слева, большой не достигается, кости черепа плотные, на головке родовая опухоль. Признак Вастена положительный, роженица самостоятельно не мочится в течение 3 часов.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Дальнейшая акушерская тактика? Ваше мнение о целесообразности ведения данных родов через естественные родовые пути с момента поступления?

Диагноз: Первый период, активная фаза, вторых запоздалых родов при сроке беременности 42 нед. Положение плода продольное, головное предлежание, передний вид, 1 позиция, задний асинклитизм. Клинический узкий таз. Анатомический узкий (общеравномерносуженный) таз 2 степени. Крупный плод. ОАА.

Родоразрешить путем операции КС. Роды через естественные родовые пути вести было нельзя.