Билет 11

Задача 1: Больная 32 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15-летнем возрасте болели и припухали суставы. В возрасте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе.

Объективно: общее состояние средней тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2.0 см, грубый систолический шум на верхушке, акцент II тона во втором межреберье слева. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет. На ЭКГ: РQ=0,24 сек.

1) О каком пороке сердца можно думать? 2) Какие дополнительные аускультативные данные возможны? 3) Какая причина порока сердца, фаза? 4) Что требуется уточнить и какими способами?

1. Недостаточность митрального клапана

2. Дополнительные аускультативные данные:

• Шум хорошо проводится в левую подмышечную область

• ослабление 1 тона на верхушке сердца

• 3 и 4 патологические тоны

• Ритм галопа

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Кардит. Недостаточность митрального клапана. НК 1. ХСН 0. ФК 1.

4. Необходимо уточнить:

• Активность ревматизма: клинический анализ крови (увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз), определение СРБ;

• наличие стрептококковой инфекции: мазок из ротоглотки (малоинформативен), определение титров антистрептолизин О, антидезоксирибонуклеазы В в динамике. (анти ДНК аза в динамике)

• Состояние клапанов, степень регургитации: ЭКГ, ЭХО-КГ

Задача № 2

Больной Ш., 66 лет, поступил для плановой операции по поводу прямой паховой грыжи. Болеет в течение года. Беспокоят опухолевидные образования в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа, умеренные боли при физической нагрузке. Отмечает, что при натуживании появляются позывы на мочеиспускание, а после мочеиспускания бывают рези.

Во время операции после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пу­зыря.

1. Какова причина полученного осложнения?

2. Как закончить операцию?

3. Какие меры помогут избежать подобных осложнений?

ОТВЕТ

1. Скользящая грыжа (т.е. одну из стенок грыжевого выпячивания образует орган частично покрытый брюшиной – мочевой пузырь).

2. Пригласить уролога, ушить мочевой пузырь, наложить эпицистостому, вправить (инвагинировать) грыжевой мешок и ушить над ним дефект в поперечной фасции, укрепление задней стенки пахового канала (, пластика по Бассини, Постемпскому, Кукуджанову). Или применение сетчатых эндопротезов (лучше, т.к. нет дополнительного натягивания тканей – Пластика По Лихтенштейну)

Учет клинических данных (пациент испытывал позывы на мочеиспускание при натуживании).

Задача 3.

С, 35 лет, поступила в отделение гнойной гинекологии с жалобами на слабость, головокружение, ознобы, повышение температуры до 40°С.

С целью прерывания нежелательной беременности (срок беременности указать не может) 18 дней назад в полость матки вводила мыльный раствор. Через три дня после криминального вмешательства произошел неполный аборт с ознобом, проливным потом, повышением температуры до 39°, за медицинской помощью не обращались. В течение 2-х недель больная отмечала периодические ознобы, слабость, повышение температуры до 41°С, периодически жидкий стул.

Состояние тяжелое, выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз, заторможенность. АД 90/60 мм рт ст , пульс 110 уд/мин, одышка до 26 в минуту. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Живот мягкий не вздут, нижний край печени на уровне подреберья, болезненность в нижнем отделе живота над лоном.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей, оволосение по женскому типу. Шейка матки без патологии, из зева гнойные выделения с неприятным запахом. Матка увеличена до 8–9 недельного срока беременности, мягкая, болезненная при пальпации. Придатки не определяются, своды выражены, параметрии свободные.

Hb - 73 г/л, эритроцитов 2,4х1012/л, L - 20,9х109/л, п - 20, СОЭ 70 мм/час, ЛИИ – 9,5, Tr - 157х109/л, гипонатриемия, гипопротеинемия, ПТИ < 30%, активированное время рекальцификации > 180.

Диагноз? Какие еще исследования Вам необходимы? Предположите результаты лабораторных данных? Действия на данном этапе?

1) Инфицированный (септический) неполный криминальный аборт. Эндометрит после аборта. Сепсис. Септический шок 2 стадии. Анемия средней степени тяжести.

2) Клинический анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышено СОЭ, анемия)

ОАМ (снижение плотности, протеинурия, гиалиновые, зернистые цилиндры)

Биохимия крови (гипоКемия, гипонатриемия, гипо/диспротеинемия, метаболический ацидоз, креатинин, билирубин)

Коагулограмма (коагулопатии, тромбоцитопения)

Бактериологическое исследование отделяемого из полости матки

бактериологическое исследование крови до начала АБ с определением чувствительности к АБ

Определение лактата в крови ˃ 2 ммоль/л

Прокальцитонин, пресепсин, СРБ

УЗИ гинекологическое (остатки плодного яйца, гематометра, отсутствие границы между эндометрием и миометрием)

Гистероскопия (сгустки крови, остатки плодного яйца)

3) Экстирпация матки с маточными трубами, ревизия, санация, дренирование брюшной полости, эвакуация содержимого брюшной полости, разделение спаек

АБТ цефтриаксон 1-2 г 1 р/д в/в

Метронидазол 500 мг 3 р/д в/в

Инфузионная терапия (кристаллоиды) 30 мл/кг/сут, если неэффективно то НА 0,1-0,3 мл/кг/мин, если неэффективно, то ГКС не более 200 мг/сут

Если метаболический ацидоз – 4% бикарбоната натрия 150-200 мл

Септический шок – если лактат ˃ 2 ммоль/л и для поддержания среднего АД ≥ 65 мм рт. ст. необходимо введение вазопрессоров на фоне адекватной инфузионной терапии.

Кардиотоники – допамин в дозе 3-4 мкг/кг в/в капельно в физ.растворе.