Билет 86.

Задача №1

Больная З., 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в области сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и лечилась в поликлинике по поводу ИБС. За последнее время резко похудела. Объективно: общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железа второй степени увеличения, пальпируется при глотании, плотная. Глазных симптомов нет. Тоны сердца громкие. Мерцательная аритмия. Пульс – 120 в минуту. АД 160/60 мм рт.ст. Нижний край печени выступает из под реберной дуги на 3 см, пастозность голеней.

1. Поставьте диагноз.

2. Какие показатели т3, т4, ттг ожидаются?

3. Назначьте лечение.

• Диффузный токсический зоб II стадии, тяжелая форма, тиреотоксическая дистрофия миокарда, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II б стадии.

• Повышение Т3, Т4, снижение ТТГ.

• Лечение: тиамазол При тяжелой форме тиреотоксикоза - по 40-60 мг/сут в 3-4 приема, после улучшения состояния 5-20 мг/сут. Курс - 1-1.5 года, β-блокаторы (бисопролол 5 мг/сутки), дигоксин (индивидуальная дозировка, хз как назначать, но самое оптимальное 0,125-0,75 мг/сутки не больше).

Показания к операции- зоб больших размеров, отсутствие ремиссии при длительной терапии антитиреодными препаратами, агранулоцитоз и тяжелая аллергия при лечении мерказолилом. объем операции - субтотальная струмэктомия по Николаеву либо удаление ЩЖ с сохранением верхнего полюса одной доли по Драчинской. Возможно лечение радиактивным йодом.

Задача №2

Больной, 50 лет, госпитализирован в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания с подозрением на наличие аппендикулярного инфильтрата. Однако ни при пальпации, ни при вагинальном и ректальном исследованиях четких данных за инфильтрат получено не было. Диагноз острого аппендицита не вызывал сомнений. Больного решено оперировать. После вскрытия брюшной полости обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат.

1. Как закончить операцию?

2. Как лечить больного?

3. Что порекомендуете больному при выписке?

Эталон ответа:

1. Необходимо отграничить инфильтрат от свободной брюшной полости тампонами, подвести к нему дренажную трубку и зашить рану до тампонов.

2. Холод на живот 2-3 раза в день по 10-15 минут, затем физиолечение (УВЧ, электрофорез с АБ ШСД). Антибиотикотерапия: ципрофлоксацин в/в 200 мг 2 раза в сутки в течение 5-6 дней, метронидазол в/в капельно 500 мг в первые 3 дня, затем внутрь 400 мг 3 раза в сутки. При нормализации температуры тела, количества лейкоцитов и СОЭ, положительного заключения УЗИ (отсутствие инфильтративных изменений стенок слепой кишки, свободной жидкости в брюшной полости) пациент выписывается из хирургического стационара.

3. Рекомендации при выписке: соблюдение щадящей диеты, ограничение физической активности, консультация хирурга через 3 месяца для решения вопроса о плановой аппендэктомии. В случае возникновения болей в животе - срочно вызвать врача скорой помощи для госпитализации в дежурный хирургический стационар и выполнения экстренной операции.

Задача № 3.

Больная К., 37 лет, жалобы на умеренные кровяные выделения из влагалища. В Анамнезе: 1 роды, два медицинских аборта. Менструации регулярные. В последние 6 месяцев появились жидкие серозно-желтые выделения из влагалища с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровянистые выделения. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, форма её бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижная. Из цервикального канала кровяные выделения. Влагалищное исследование: шейка матки плотная, ассиметрична, бочкообразной формы, ограничена в движении. Со стороны матки, придатков патологии не обнаружено. В области параметрия через боковые своды определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза. Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая ее подвижна, шейка матки гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.

Диагноз? Дифференциальная диагностика? План обследования? Лечение?

Диагноз: Рак шейки матки, стадия II б.

Дифференциальный диагноз: с эндоцервицитом шейки матки (при УЗИ в шейке определяются множественные кистозные включения) и 2-х сторонним боковым параметритом.

План обследования: УЗИ, кольпоскопия, биопсия шейки матки, раздельное выскабливание, ректороманоскопия, цистоскопия.

Лечение: Химиолучевая терапия. При этом лечении наружное облучение (дистанционная гамматерапия) сочетается с внутриполостным, которое называют брахитерапией (радиоактивные источники вводят в матку и во влагалище, к опухоли шейки матки). Длительность сочетанной лучевой терапии (дистанционной и брахитерапии) не должна превышать 55 дней.