3. Что ожидается в миелограмме?

В красном костном мозге - миелоидная пролиферация и метаплазия.

Выявление маркеров ХМЛ (в специализированных лабораториях)

· Обнаружение филадельфийской хромосомы в опухолевых клетках цитогенетическим методом;

· Выявление мутантного гена BCR-ABL в опухолевых клетках методом иммунофлюоресцентной гибридизации;

· Выявление мутантного гена BCR-ABL в опухолевых клетках методом ПЦР;

4. Диагноз заболевания?

Хронический миелоидный лейкоз, стадия акселерации (стадия уточняется смотреть миелограмму);

5. Какое лечение показано?

Цель терапии – максимальное подавление опухолевого клона.

Иматиниб (Гливек) является ингибитором протеинтирозинкиназы – аномального фермента, продуцируемого Ph-хромосомой. Доза иматиниба составляет 400 мг в сутки для хронической формы и 600 мг в сутки для фазы акселерации и бластного криза. Препарат рекомендовано принимать во время еды, запивая полным стаканом воды. Принимается пожизненно. При резистентности дазатиниб (СПАЙСЕЛ), нилотиниб (ТАСИГНА).

- Трансплантация аллогенного костного мозга (наилучший результат в первые 12 месяцев от постановки диагноза).

Задача №2

У больного 52 лет, поступившего в стационар с картиной острой кишечной непроходимости, на четвертые сутки от начала заболевания, во время операции обнаружена опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки, полностью обтурирующая просвет кишки. При ревизии органов брюшной полости установлено, что опухоль подвижна, отдаленных метастазов не обнаружено.

Какой вид непроходимости имеет место? Укажите форму данного заболевания. В каком объеме больному показано оперативное лечение?

1)Вид непроходимости: Механическая толстокишечная непроходимость.

2) Форма механической кишечной непроходимости: Обтурационная, интрамуральная (опухоль в стенке кишки), полная.

3) У пациентки опухоль подвижна, отдаленных метастазов нет, что свидетельствует о резектабельности опухоли.

Показана резекция толстой кишки по Гартману в качестве предварительной операции с последующим закрытием стомы и реконструкцией кишки. Принцип операции состоит в создании концевой сигмостомии и слепом ушивании культи прямой кишки.

Этапы операции:

1. Доступ: нижнесрединная лапаротомия (может быть расширена влево вокруг пупка).

2. Мобилизация ректосигмоидного отдела. После вскрытия брюшной полости сигмовидная кишка освобождается от ее боковых прикреплений при помощи тракции сигмовидной ободочной кишки (при помощи зажимов Дюваля или вручную), пока не будет достигнута свободная часть проксимального сегмента прямой кишки. Чтобы избежать повреждения мочеточника, диссекция проводится непосредственно у стенки кишки с идентифицикацией мочеточника (располагается забрюшинно в месте пересечения подвздошных сосудов вместе с семенными сосудами). Опухоль отделяется от боковой стенки живота.

3. Мобилизация проксимального сегмента прямой кишки. Мобилизацию необходимо продолжить вниз в полость таза для адекватного освобождения прямой кишки от ее забрюшинных сращений. Мезоректум (совокупность тканей, располагающихся между стенкой прямой кишки и ее висцеральной фасцией) пересекается между зажимами Оверхольта и перевязывается с прошиванием.

4. Резекция. После мобилизации прямой кишки и скелетирования мезоректума кишка пересекается открытым способом между швами-держалками с закрытием кишки отдельными швами или с использованием сшивающего аппарата ТА-55. Просвет резецируемой кишки закрывается с обеих сторон с зажимами Кохера.

5. Обшивание культи прямой кишки. Линия скобок на слепо закрытой культе прямой кишки обшивается через край отдельными швами. Область мезоректум еще раз проверяется на гемостаз. Затем таким же образом, как при ампутации прямой кишки формируется концевая сигмостомия.

6. Создание стомы. Сигмостомия создаётся трансмускулярно, в области наружной части прямой мышцы живота. Наилучшее расположение стомы определяется в положении пациента стоя, находится на средней трети линии, соединяющей пупок с передневерхней остью подвздошной кости.

В размеченном до операции месте на брюшной стенке выполняется круговой разрез. Передний листок апоневроза прямой мышцы рассекается крестовидно, мышца тупо раздвигается и разводится крючками. В глубине обнаруживается брюшина, которая также рассекается крестовидно. Отверстие должно свободно вмещать не менее двух пальцев. Конец кишки, который был закрыт скобками, проводится через отверстие для стомы и зафиксируется на уровне кожи отдельным швом. Отверстие между латеральной брюшиной и кишкой закрывается изнутри живота кисетным швом (профилактика грыжи). Резекция линии скобок открывает просвет кишки, который очищается тампоном, смоченным поливидон йодином. Кишечное отделяемое немедленно аспирируется.

7. Фиксация стомы. Стома фиксируется отдельными кожно-слизистыми швами. Она не должна кровоточить, но должна сохранять жизнеспособность (то есть, слизистая оболочка должна иметь розовую окраску). Мертвенно бледное изменение цвета неизбежно требует дальнейшей резекции кишки до здоровой ткани и реконструкции стомы. Операция заканчивается наложением калоприемника.