Билет 12

Задача 1: У больного 47 лет 2 недели назад при быстром подъеме на 4-й этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъеме на 2-3-й этаж.

1) Форма стенокардии? 2) Тактика врача поликлиники?

3)Назначьте препарат для купирования боли. 4) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения

2. госпитализация в стационар (кардиологическое отделение) для дообследования и подбора терапии

3. Нитроглицерин 0,0005 под язык в положении сидя

4. Необходимые исследования:

• Холтеровское мониторирование ЭКГ,

• нагрузочные пробы (велоэргометрия, тридмил-тест),

• Эхо-КГ,

• стресс-ЭхоКГ,

• КАГ

• Лабораторные исследования: общий анализ крови (гемоглобин), определение концентрации глюкозы, развѐрнутого липидного профиля (общий холестерин, ЛВП, ЛНП, триглицериды) натощак, активности АСАТ, АЛАТ, креатинина.

Задача № 2

Больной Н. 32 лет, поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе через 3 часа от начала за­болевания. Со слов больного, наряду с появлением болей состоялась однократная рвота, газы не отходят. Был скудный однократный стул вскоре после начала заболевания.

Объективно: при осмотре общее состояние больного удовлетворитель­ное. Температура нормальная. Пульс 92 уд./минуту. Язык суховат. Живот вздут в области пупка, мягкий, бо­лезненный в правой подвздошной области. Выслушива­ются усиленные перистальтические шумы. В области вздутия пальпируется плотноэластическое образова­ние. Положительный симптом Валя (пальпируется растянутая кишечная петля). Создается впечатление, что правая подвздошная ямка пуста. При рек­тальном исследовании - положительный симптом Обуховской больницы (при низкой кишечной непроходимости наблюдается балоноподобное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепрохоідного отверстия в результате послабления тонуса сфинктера прямой кишки (позитивный симптом)).. Дежурный врач поставил диагноз - острая кишечная непроходимость. Учитывая, что 2 года назад больной был оперирован по поводу острого аппендицита, а максимальная болезненность определяется в правой подвздошной области, он решил, что непроходимость спаечного характера, и начал операцию, вскрыв брюш­ную полость по старому операционному рубцу в под­вздошной области. Однако сращений в брюшной поло­сти не было, а слепую кишку на обычном месте врач не обнаружил.

1. Какие ошибки допущены врачом?

2. Как следует про­должить операцию?

ОТВЕТЫ

1. Необходимо было провести обследование пациента с целью установления уровня непроходимости, причины непроходимости (обзорная рентгенография органов брюшной полости, проба Шварца (контроль пассажа бария), колоно-, ирргископия); врач должен был вскрыть брюшную полость путем срединной лапаротомии.

2. Ушить операционную рану в правой подвздошной области и произвести срединную лапаротомию с последующей ревизией органов брюшной полости, дальнейшая тактика зависит от находки.

Задача 3.

Первородящая, 28 лет, поступила в родильный дом в связи с излитием околоплодных вод и регулярной родовой деятельностью при доношенном сроке беременности. Состояние удовлетворительное, телосложение правильное, масса 74 кг, рост 163 см. Пастозность голеней. АД 120/80(2) мм рт.ст. ОЖ 100 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Размеры таза: 26-28-31-20 см. Ромб Михаэлиса правильной формы, размеры его 11 х 11 см. По данным УЗИ – один живой плод в головном предлежании, срок беременности 39 недель и 3 дня, масса плода 3750.0. КТГ – 8 баллов.

Через 12 часов от начала родовой деятельности сватки ослабли, в связи с чем проведено влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки не определяется, головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере. Начата стимуляция окситоцином. На фоне введения окситоцина сердцебиение плода 160-180 ударов в минуту глухое, после схватки не восстанавливается. Потуги не продуктивные.

Диагноз? Что делать?

1) Второй период первых срочных родов при сроке беременности 39-40 нед. Положение плода продольное, предлежание головное. Вторичная слабость родовой деятельности. Гипоксия плода.

2) Родоразрешить путем наложения акушерских щипцов.