Билет 10

Задача 1: У больной 45 лет внезапно появилась лихорадка до 39^оС, потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка(пневмония), резкие колющие боли в груди справа при углублении дыхания (плеврит), отрывистый сухой кашель. Положение больной в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку(правосторонний). ЧД - 28 в минуту. Дыхание поверхностное. Пульс - 120 в минуту.

При осмотре отмечено некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа. В этой области пальпацией отмечено отсутствие голосового дрожания, резкое притупление звука и ослабленное дыхание.

1) Ваш диагноз? 2) Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 3) План рекомендованного Вами лечения?

Ответы:

1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Экссудативный плеврит справа. ДН 3.

2. Исследования:

• Рентгенография ОГК в двух проекциях/МСКТ ОГК

• трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости

• Лечебно-диагностическая плевральная пункция с последующим исследованием выпотной жидкости

• клинический анализ крови, ОАМ

3. План лечения:

• Антимикробные препараты. Препарат первой линии- амоксициллин ( по 1 г 3 раза в сутки).

• Жаропонижающие средства (Парацетамол)

• Анальгетик для уменьшения плевральных болей (Кеторол)

• Отхаркивающие (амброксол 0,3 3 раза в день)

• оксигенотерапия (вдыхание увлажненного кислорода через лицевую маску или носовой катететр)

Задача № 2

Больной П., 78 лет, обратился с жалобами на наличие выпячиваний в обеих паховых областях, которые легко вправляются в положении лежа.

Из анамнеза выяснено, что в течение 3 последних лет стали частыми позывы на моче­испускание, появились затруднения при мочеиспускании. Моча выделяет­ся тонкой, вялой струей, в связи с чем он вынужден натуживаться. Год назад больной заметил в обеих пахо­вых областях округлой формы выпячивания, исчезающие в горизонтальном положе­нии. Образования эти безболезненные, мягкой консис­тенции.

Объективно: в обеих паховых областях имеются грыжевые выпячивания размером 5х5 см, шаровидной формы, мягко-эластической консистенции, содержимое свободно вправляется в брюшную полость. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы, диаметром 2,5 см.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика лечения?

Ответ:

1) Двухсторонняя прямая паховая грыжа. Скользящая? ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, аденома простаты) ?

2) ДГПЖ - Консультация уролога, лечение основного заболевания направленное на улучшение оттока мочи.

Т.к. пациент пожилой человек с сопутствующей патологией, то ему показано консервативное лечение. Ношение бандажа. Амбулаторное наблюдение у хирурга.

Плановая операция по поводу прямой паховой грыжи. (?)

Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну.

Задача 3.

О., поступила в родильное отделение в латентной фазе I периода I срочных родов. В анамнезе – 2 медицинских аборта, один из которых осложнился эндометритом. Через 2 часа после поступления в стационар родоразрешилась живым доношенным мальчиком массой 4100, длиной 54 см с оценкой по шкале Апгар 9 баллов. Через 10 минут после рождения ребенка самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Через 5 мин появились кровянистые выделения из половых путей. Матка при наружном осмотре мягкая, без четких контуров. Проведен наружный массаж матки, в/в введено 0,2 мкг метилэргобревина, начата инфузия окситоцина (5 ЕД) со скоростью введения 35 капель в минуту. Кровотечение продолжается, кровопотеря достигла 600 мл. Проведена операция ручного обследования полости матки, кровопотеря во время операции – 300 мл. Удалены сгустки крови, участков плацентарной ткани не обнаружено. Стенки матки целы. Матка сократилась, плотная. Через 20 минут при контрольном осмотре матки выделилось 500 мл крови со сгустками, кровянистые выделения продолжаются. Выполнена баллонная тампонада матки. Кровотечение остановилось, баллон выделился самостоятельно через 40 минут. Через 30 минут после выделения баллона из половых путей вновь появились кровянистые выделения, матка дряблая, вытекающая из влагалища кровь образует рыхлые сгустки. Общая кровопотеря 1500 мл, кровотечение продолжается, появилась выраженная одышка, бледность кожного покрова, пульс участился до 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 90/70 мм рт. ст. на обеих руках, частота дыхания 28 в мин. Лабораторные данные: время свертывания по Ли-Уайту 20 минут, спонтанный лизис сгустка 10 мин.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Дальнейшая тактика? Были ли ошибки в ведении?

1. Ранний послеродовой период после первых срочных родов при сроке беременности 39-40 нед. Гипотоническое кровотечение. Геморрагический шок 2 стадии. ДВС 2 стадия. ОАА.

2. Инфузионно-транссфузионная терапия:

- Кристаллоиды 2000 мл (стерофундин, Рингер), коллоиды 1000 мл (гелофузин, стабизол), свежезамороженная плазма 15-30 мл/кг, эритроциты (3-4 дозы эритроцитарной взвеси до 1 литра), тромбоциты (1 доза тромбомассы на 10 кг массы тела), криопреципитат (1 доза на 10 кг массы тела), транексамовая кислота 15 мг/кг каждые 8 часов, активированный VII фактор свертывания (ново-севан) 90 мкг/кг, ПТК.

- Ингибиторы протеаз Контрикал 20-60 тыс. ЕД

- Лапаротомия - Экстирпация матки

2. Ошибки ведения – после пересечения пуповины не введено 10 ЕД в/м окситоцина, метилэргобревина необходимо 0,2 мг, окситоцин должен быть 10 ЕД в 500 мл физ. р-ра в/в капельно со скоростью 60 кап в мин в течение 30 мин (если остановилось кровотечение то продолжаем 40 кап. в мин 3 часа).