Билет №64

Задача № 1

Больной, 36 лет, до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне, после значительной физической нагрузки, появилось сердцебиение, одышка. При поступлении ритм сердечной деятельности правильный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке аускультации. АД 110/95 мм рт.ст.

1) Какой порок сердца можно предполагать?

Аортальный стеноз

2) Куда должен проводиться шум?

Систолический шум проводится по ходу крупных сосудов шеи.

3) Какой пульс характерен для этого порока?

Пульс малый, твердый.

4) Что, помимо шума, характерно для данного порока у больного?

Малое пульсовое давление.

5) Что может быть обнаружено на ЭКГ?

- Признаки гипертрофии ЛЖ:

1) Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях – V5 и V6 более 25 мм.

2) Глубокий S в V1 и V2

3) Индекс Соколова-Лайона (сумма RV5,V6 +S V1,V2) более 35 мм.

4) Смещение ЭОС влево

5) Увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 более 0,05 с.

6) R=S V2,V4

7) Отрицательный зубец T V5,V6

- Нарушения предсердно-желудочковой проводимости различной степени: от удлинения интервала P-Q до полной AV-блокады.

Задача №2

Больной П. 78 лет обратился с жалобами на наличие опухолевидных образований в обеих паховых областях, которые исчезают в положении лежа. Из анамнеза выяснено, что в течение 3 последних лет стали частыми позывы на мочеиспускание, появились затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой, вялой струей, в связи, с чем он вынужден натуживаться. Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Объективно: в обеих паховых областях имеются опухолевидные образования размером 5х5 см, шаровидной формы, мягко-эластической консистенции, свободно вправляемые в брюшную полость. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы, диаметром 2,5 см.

Ваш диагноз? Тактика лечения?

1) Диагноз: Прямая паховая грыжа, двусторонняя, неосложнённая (вправляемая). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ?

2) Консультация уролога, лечение основного заболевания направленное на улучшение оттока мочи (устранение производящего фактора – фактора который способствует значительному повышению внутрибрюшного давления).

Так как диаметр наружных отверстий пахового канала увеличен до 2,5 см помимо устранения производящего фактора необходимо плановое хирургическое лечение (грыжесечение с последующей герниопластикой).

Этапы грыжесечения: рассечение тканей над грыжевым мешком, выделение грыжевого мешка до шейки, вскрытие и осмотр грыжевого мешка, вправление содержимого в брюшную полость (если имеется), прошивание и перевязка грыжевого мешка у шейки с последующим отсечением. Пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопластическими материалами.

Например, герниопластика по методу Кукуджанова: накладываются швы между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, затем соединяется сухожилие внутренней косой живота и поперечной мышц живота вместе с верхним и нижним краями рассечённой поперечной фасции подшиваются к паховой связке. Операция заканчивается созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Проводится коррекция дополнительных факторов риска повышения внутрибрюшного давления: ограничение тяжёлой физической активности, поднятий тяжёлого груза, рекомендуется диета с повышенным количеством пищевых волокон для регулярного опорожнения кишечника.