Задача №3

А., 29 лет, поступила в отделение патологии беременных в связи с повышением АД 150/90 мм рт. ст. С 20 лет страдает гипертонической болезнью I стадии. Беременность первая, в сроке 37 недель. Со второй половины беременности АД периодически повышалось до 140/90 мм рт. ст. За последние две недели прибавила в весе 2 кг, в анализах мочи протеинурия 1,32 г/л. АД при поступлении 140/90-150/90 мм рт. ст. Общее состояние удовлетворительное, умеренные отеки голеней. При лабораторном исследовании патологии не обнаружено. При УЗИ плод соответствует 35 недельному сроку беременности. По данным КТГ патологии не обнаружено, УЗДГ – нарушение кровообращения Iб степени. Положение плода продольное, головное предлежание.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Лечение? Какова акушерская тактика?

1. Диагноз: Беременность 37 недель. Положение плода продольное, предлежание головное. Хроническая АГ, осложненная ПЭ, умеренной степени тяжести. Хроническая плацентарная недостаточность, стадия компенсации (так как СЗРП 1 степени - задержка роста на 2 недели; УЗДГ – I б стадия - нарушения в артерии пуповины).

2. Лечение:

Если рассматривать все по отдельности патологии, то они все требуют консервативной терапии и выжидательной тактики, которая расписана ниже. Но лучше все-таки родоразрешение путем КС с назначением антигипертензивной терапии и магния сульфата.

Госпитализация в отделении патологии беременности. Лечебно-охранительный режим.

Гипотензивная терапия – метилдопа 500 мг 2 раза в день. Магния сульфат 25% 16 мл внутривенно медленно в течение 10 минут, затем через инфузомат со скоростью 1 г в час.

КТГ ежедневно, УЗДГ 1 раз в 3 дня. Ингаляции кслородно-воздушной смеси, адекватный режим сна и отдыха, электрофорез магния, тепловые процедуры на околопочечную область, пентоксифиллин.

Билет № 54

Задача №1

Больная 32 лет. В течение нескольких лет беспокоят боли, ощущения взду­тия и распирания в животе, чередование запоров с поносами, иногда с вы­делением слизи. Объективно: язык обложен у корня белым налетом. Живот вздут, при паль­пации болезненный в области пупка и по ходу толстого кишечника, плеск и урчание в области слепой кишки. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: Hb – 128 г/л, лейк. – 6,8х10⁹/л, СОЭ – 12 мм/час.

Ваш предварительный диагноз? Необходимые исследования для подтверждения диагноза? Лечебная тактика?

1. Хронический энтероколит. СРК (смешанная форма)?

2. Биохимический анализ крови, копрограмма, исследование кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала, колоноскопия, рентгенография ОБП.

3. Спазмолитики (дротаверин, но-шпа, папаверин), противодиарейные (лоперамид), слабительные (предпочтительнее осмотические слабительные – лактулоза по 15 мг ужедневно утром), пробиотики.

Задача №2

У больного 47 лет, находящегося в кардиореанимационном отделении по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда и кардиогенного шока, 5 часов назад возникли сильные боли в правой ноге. Были назначены анальгетики. Осмотр конечности после стихания болей показал, что нога бледная и холодная в области стопы, голеностопного сустава и нижней трети голени. Пульсация на бедренной и подколенной артериях хорошая, пульсация на передней и задней берцовых артериях не определяется. Состояние больного тяжелое. ЧДД 34 в мин. ЧСС 104 в мин., дефицит пульса – 18 в мин. АД 95/60 мм рт. ст. В легких большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, тоны сердца глухие, аритмичные.

Ваш предположительный диагноз? Какое лечение Вы предложите больному?

Тромбоэмболия подколенной артерии справа, острая ишемия конечности степени I. Тромбоэмболия легочной артерии?

Антикоагулянтная терапия: Гепарин 5000 ЕД п/к 6 раз в день.

Антиагрегантная терапия: Ацетилсалициловая кислота 75-150 мг в день

С целью купирования болевого синдрома - трамадол 2,0 в/м

Реополиглюкин 400,0 мл в/в кап.

Спазмолитик: папаверин 0,2% 2,0 мл в/м 3 раза в день

При прогрессировании ишемии, несмотря на тяжесть состояния больного, оперативное лечение - эмболэктомия из подколенной артерии.

Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ.

При эмболиях предпочтительна поперечная артериотомия над бифуркацией артерии. Показанием к продольной артериотомии является выраженное атеросклеротическое поражение сосуда, так как при этом может понадобиться реконструктивная операция.

Удаление эмбола и продолженного тромба

В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляется методом «выдаивания». Из тонкостей катетерной (непрямой, катетером Фогарти) тромбэктомии необходимо подчеркнуть важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Хирург должен чувствовать артериальную стенку и не допускать чересчур сильного сокращения или раздувания баллона. Перед извлечением баллон должен полностью сократиться. В исключительных случаях, например, при отсутствии баллон-катетеров малого диаметра, возможно ретроградное промывание артерий.

Интраоперационная оценка результата

Восстановление периферического пульса на артериях стопы являются критерием успешного восстановления кровотока. Также целесообразно выполнение интраоперационной ангиографии. Определенную помощь в оценке восстановления кровотока в дистальном русле может оказать доплеровская локация кровотока, выполняемая на операционном столе или сразу после операции.

Показано: исследование D-димера, МСКТ ОГК для исключения ТЭЛА.