1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Тактика лечения?

ОТВЕТЫ

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Пенетрация язвы в поджелудочную железу? Острый панкреатит? (т.к. боли впервые носят опоясывающий характер, то можно предположить, что произошло поражение поджелудочной железы)

2. ОАК, анализ крови и мочи на α-амилазу, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, рентгеноскопия желудка 12-перстной кишки (затек бария).

3. Хирургическое лечение: принципы – резекция желудка и 12-ой кишки, Бильрот 2

При язвах двенадцатиперстной киш¬ки с большими изменениями начального отдела кишки, при пенетрациях язв двенадцати¬перстной кишки осуществляется резекция желудка по методике Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера - после удаления части желудка и пересечения двенадцатиперстной кишки часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается и погружается в просвет желудка в виде киля. Культя двенадцатиперстной киш¬ки ушивается наглухо. Культя желудка соединяется анастомозом конец в бок с начальным отделом тощей кишки. Обычно этот анастомоз про¬водится позади поперечно-ободочной кишки через ее брыжейку.

Задача 3.

Повторнородящая, 24 лет, поступила в отделение патологии беременных родильного дома для подготовки к родам в сроке беременности 41 неделя.

Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Масса тела 81 кг, рост 159 см. ОЖ 102 см, ВДМ 41 см. Размеры таза 26,28,30,20. Отеков нет, температура 36,7. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 115/70, 115/70 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное. По УЗИ один живой плод в головном предлежании, срок беременности 41 неделя и 2 дня, масса 3980.0. КТГ –7 баллов.

Проведено обследование на переношенность: мазок IV тип, молозиво – зрелое молоко. Проведена оценка шейки матки – расположена по центру, плотная, длиной 1,5 см с трудом пропускает кончик пальца за внутренний зев.

Диагноз? Дальнейшая тактика? Были ли упущения на этапе ведения беременной в женской консультации?

1) Беременность 41неделя 2 дня. Положение плода продольное, предлежание головное. Гипоксия плода (КТГ 7 б)

2) Родоразрешить путем операции КС, т.к. есть гипоксия плода.

3) Необходимо было в 40 нед. 4 дня произвести преиндукцию – гель Динопростон интрацервикально (не более 3х раз, между 1 и 2 интервал 6 часов, после 2го раза интервал 12 часов), при развитии родовой деятельность – роды через естественные родовые пути; если зрелая ШМ без родовой деятельности – индукция – амниотомия- 2 часа- окситоцин через инфузомат 5 ЕД в 500 мл физ. раствора с начальной скоростью 1 мЕД/мин, каждые 30 мин увеличивая на 1-2 мЕД/мин, должно достигнуть 3-4 схватки за 10 мин. Если не помогло, то КС.

Билет 19

Задача 1: Больная 35 лет. Жалобы на слабость, головокружение, появление кровоподтеков без видимых причин. Больна 4 месяца.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с петехиями и экхимозами. Миндалины не увеличены. Патологии легких, сердца не обнаружено, печень и селезенка не пальпируется.

Анализ крови: Нb - 80 г/л, лейк. - 2х10⁹/л, тромб. - 20.0х10⁹/л, СОЭ - 42 мм/час.

1) Тип кровоточивости?

2) Вероятная причина панцитопении?

3) Какие изменения ожидаются в миелограмме?

4) Тактика лечения?

Ответы:

1) 2- Петихиально-пятнистый.

2) Апластическая анемия

3) аплазия костного мозга (малое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) и мегакариоцитов, снижение клеточности), при гистологическом исследовании - замещение гемопоэтической ткани жировой тканью

4) Госпитализация с полной изоляцией и асептические условия.

Иммуносупрессивная терапия + заместительная гемотрансфузионная терапия, плазмаферез.

Гемотрансфузионная терапия - эритроцитарная масса и тромбоконцентрат применяются с такой частотой и в таком объеме, которые необходимы для поддержания уровня гемоглобина выше 80 г/л и количества тромбоцитов выше 30,0—50,0 х 10^9/л.

Антитимоцитарный глобулин (АТГ). Профилактика инфекционных осложнений за 2 дня до курса АТГ.

Трансплантация костного мозга.

Спленэктомия.

Глюкокортикоидные гормоны 2 мг/кг/сут на 4 нед.

Гемопоэтические ростовые факторы.

Лечение:

- Проводит врач-гематолог в условиях стационара (полная изоляция и асептические условия).

- Комбинированная иммуносупрессивная терапия, включающая антитимоцитарный глобулин, циклоспорин А.

Стандартной первой линией терапии у пациентов с АА является комбинация лошадинного антитимоцитарного глобулина (hATG) и циклоспорина А (CsA).

Условия начала терапии ATG+CsA: - Пациент должен быть клинически стабильным, в идеале афебрильным; - Должна быть исключена рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов; - Должна быть начата профилактика инфекционных осложнений

- В последние годы стали активно использовать средства, стимулирующие гемопоэз. Стимуляторы эритропоэза – рекомбинантные эритропоэтины человека и их аналоги – эпоэтин бета, эпоэтин альфа. Препараты, стимулирующие лейкопоэз - гранулоцитарные колониестимулирующие факторы – пэгфилграстим.

- Спленэктомия.

- Заместительная гемотрансфузионная терапия (донорские эритроцитная масса, тромбоконценраты, свежезамороженная плазма).

- К перспективным методам лечения относится трансплантация костного мозга.

Задача № 2

В приемный покой доставлен больной с жалобами на рвоту желудочным содержимым коричневого цвета, слабость, головокружение. Накануне вечером был стул темного цвета. Анамнез – за два года до этого произведено ушивание перфоративной язвы (какой не знает). Последующие два года беспокоили чувство полноты после приема пищи, отрыжка, периодически рвота, приносящая облегчение, ночные боли в эпигастрии, похудел.

Объективно: пониженного питания, бледный, пульс 110 уд./мин, АД - 100/60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, печень и селезенка не определяются. Ректально мелена.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?

3) Какие варианты лечения предполагаются?

4) В чем будет заключаться консервативная терапия?

5) Варианты возможного хирургического лечения?

1-язвенная болезнь 12ПК, осложненная кровотечением. Стеноз выхода из желудка? Малигнизация язвы? Геморрагический шок 1 степени.

2-ФГДС с биопсией, тестом на наличие хеликобактера, рН-метрия

3-консервативное и хирургическое

4-при проведении ФГДС орошение язвы феррокрилом, клипирование сосудов, обкалывание спиртом с адреналином, диатермокоагуляция. после при положительном результате гемостатики: аминокапрон. к-та 100мл 2р.в день, этамзилат по 2мл 2р. в день, викасол по 1мл 1 р. в день.+ антисекретор.терапия: Лосек 40 мг на физ.раств.в/в, после-омез 20мг ут.и веч., альмагель, антихеликобакт.терапия при обнаружении его (омез, амоксициллин 1гр 2 р. в день, кларитромицин 0.5 2 р. в день)

5- прошивание источника кровотечения с последующей стволовой ваготомией

-антрумектомия с ваготомией

-пилоропластика с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии

-резекция ДПК с наложением анастомоза по Бильрот 1 или 2

Задача 3.

Первобеременная, 25 лет, доставлена скорой помощью в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Практически здорова. В сроке 35 недель находилась в дородовом отделении в течение двух недель в связи с повышением АД до 140/90 мм рт.ст., были отеки на нижних конечностях, белок в моче (0,099 г/л). Была выписана при отсутствии отеков, с АД 120/80 мм рт.ст. и следами белка в анализах мочи. В дальнейшем женскую консультацию не посещала.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет, головной боли нет, зрение ясное. Воды целы. Значительные отеки ног и передней брюшной стенки. АД 160/100, 160/90 мм рт.ст., пульс 92 уд/мин. ОЖ 98 см, ВДМ 33 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение 136 уд/мин, ясное, ритмичное, слева, ниже пупка. Размеры таза 26-28-31-20 см. Схватки 4-5 за 10 минут.

Данные влагалищного исследования: влагалище не рожавшей, шейка сглажена, открытие 5-6 см, плодный пузырь цел, хорошо наливается. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой не достигается. Мыс не достижим.

1) Диагноз?

2) Дальнейшая тактика ведения родов?

1) 1 период активная фаза первых срочных родов при сроке беременности ?? недель. Положение продольное, предлежание головное,1 позиция, передний вид. Преэклампсия тяжелой степени.

2) Родоразрешить путем операции КС (эпидуральная анестезия).

Гипотензивная терапия (нифедипин 10 мг пер ос)

магния сульфат (25% 16 мл (4г сухого вв) вв медленно за 10-15 минут, поддерживающая терапия – через инфузомат магния сульфат 4мл в час (1 гр сухого вещества).

учитывая удовлетворительное самочувствие матери и плода, регулярную родовую деятельность, целый плодный пузырь, нормальные размеры плода (3270) и таза, доношенность и благоприятное предлежание плода, однако не упуская из виду наличие гестоза средней степени роды вести через естественные родовые после амниотомии с проведением гипотензивной терапии, профилактикой гипоксии плода, кровотечения, аномалий род.деятельности с тщательным контролем за состоянием плода и роженицы. При утяжелении проявлений гестоза в родах - роды закончить путем наложения акуш.щипцов