Задача №3

Повторнородящая, 30 лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками. В анамнезе двое срочных родов и искусственный аборт. Данная беременность протекала без осложнений, роды срочные. Состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 76 уд/мин. Пастозность стоп и голеней. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 32 см, ОЖ 100 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз предлежат ягодицы, в дне матки определяется головка. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное, справа на уровне пупка. Размеры таза 25-28-31-20 см. При ультразвуковом исследовании подтверждено ягодичное предлежание плода, предполагаемая масса плода 3300,0. Проведена КТГ плода – 8 баллов. Родовая деятельность развивалась хорошо и через пять часов от момента госпитализации излились воды в умеренном количестве, густо окрашенные меконием. Сердцебиение плода 150 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки потужного характера. Влагалищное исследование: открытие полное, предлежат ягодицы, межвертельная линия в левом косом размере.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Какова дальнейшая тактика ведения родов?

Второй период третьих срочных родов при сроке беременности 39-40 недель. Положение плода продольное, тазовое предлежание, задний вид, 2 позиция. Гипоксия плода.

Родоразрешить путем операции КС.

Билет № 58

Задача №1

Больной 20 лет. В течение 3 дней беспокоит кашель, насморк, субфебрильная температура. Принимал амидопирин. На 4-й день заметил подкожные кровоизлияния на коже груди и конечностях, были повторные носовые кровотечения. Объективно: распространенные петехиальные и подкожные кровоизлияния. Положительные симптомы щипка и жгута. В остальном без особенностей. В анализе крови: НЬ - 105 г/л, лейк. - 5.8х10⁹/л, формула не изменена, тромбоциты - 15х10⁹/л.

1.Клиническая форма геморрагического синдрома?

Петехиально-пятнистый тип.

2. Диагноз?

Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения.

Обоснование: анамнез – прием амидопирина, носовые кровотечения, физикальное обследование – петехии и экхимозы, положительный симптом щипка и жгута, ОАК – изолированная тромбоцитопения.

3. Какие ожидаются изменения основных показателей свертываемости крови?

Коагулограмма: время свертывания в норме, время кровотечения удлинено, количество тромбоцитов снижено, протромбиновое время в норме, АЧТВ в норме, МНО в норме, тромбиновое время в норме.

4. Какое исследование необходимо для определения центрального или периферического характера тромбоцитопении?

Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга: для периферического типа тромбоцитопении характерно повышенное или нормальное количество мегакариоцитов, их нормальные или гигантские формы без морфологических аномалий.

5. Тактика лечения?

Госпитализация в гематологическое отделение. Постельный режим. Показанием к назначению терапии являются геморрагический синдром (в качестве основного определяющего фактора) и тромбоцитопения менее 30-50,0 × 109/л.

Терапия 1 линии:

ГКС: преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела внутрь в течение 2-4 нед. Возможно снижение дозы до 0,5 мг/кг в зависимости от возраста, состояния больного, сопутствующих заболеваний. После купирования геморрагического синдрома и повышения количества тромбоцитов выше 50,0 × 109/л необходимо начать постепенное снижение дозы препарата по схеме: 1 таблетка в 3 дня (10 мг в неделю) при дозе выше 60 мг, по ½ таблетки в 3 дня (5 мг в неделю) при дозе от 60 до 40 мг/сут, по 1/4 таблетки в 3 дня (2,5 мг в неделю) при дозе от 40 до 20 мг/сут под контролем уровня тромбоцитов и степени геморрагического синдрома.

При снижении количества тромбоцитов и появлении геморрагий обязателен возврат к

предыдущей дозировке.

Сопутствующая терапия: протекторы слизистой оболочки желудка с целью профилактики стероид-ассоциированных гастритов и язвенной болезни (омепразол 0,02 1 раз в день); препараты калия (аспаркам по 1-2 таблетки 3 раза в день внутрь) с целью профилактики стероид-ассоциированной гипокалиемии.

Внутривенные иммуноглобулины для внутривенного введения: 0,4 г на 1 кг массы тела, курс 5 введений. Препарат вводят в/в капельно: скорость введения 40-60 капель в 1 мин.

Терапия 2 линии:

Спленэктомия проводится, если: неэффективность ГКС терапии, потеря ответа или полного ответа после терапии 1-й линии (ГКС и ВВИГ), непереносимость ГКС и ВВИГ. После операции прием агонистов рецепторов тромбопоэтина -- ромиплостим (Энплейт), эльтромбопаг (Револейд).

Цитостатическая терапия ритуксимабом относится к терапии 3 линии, при неэффективности/непереносимости предыдущей.

Задача №2

Мужчина 45 лет обратился к врачу с жалобами на появление в правой паховой области припухлости и болей при физической нагрузке. При кашле или натуживании в правой паховой области выше пупартовой связки определяется выпячивание размером 4х2х2 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное и свободно вправляющееся в брюшную полость после прекращения физической нагрузки. Наружное отверстие правого пахового канала расширено до 2 см. Положительный симптом кашлевого толчка.

Ваш диагноз?

Лечебная тактика?

1) Диагноз: Правосторонняя прямая паховая грыжа, неосложнённая (вправляемая).

2) Лечебная тактика: плановое хирургическое лечение (грыжесечение с последующей герниопластикой).

Этапы грыжесечения: рассечение тканей над грыжевым мешком, выделение грыжевого мешка до шейки, вскрытие и осмотр грыжевого мешка, вправление содержимого в брюшную полость (если имеется), прошивание и перевязка грыжевого мешка у шейки с последующим отсечением. Пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопластическими материалами.

Например, герниопластика по методу Кукуджанова: накладываются швы между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, затем соединяется сухожилие внутренней косой живота и поперечной мышц живота вместе с верхним и нижним краями рассечённой поперечной фасции подшиваются к паховой связке. Операция заканчивается созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Проводится коррекция факторов риска повышения внутрибрюшного давления: ограничение тяжёлой физической активности, поднятий тяжёлого груза, рекомендуется диета с повышенным количеством пищевых волокон для регулярного опорожнения кишечника.