Билет №81 Задача №1

Девушка 18 лет, поступила по поводу отеков на голенях и общую слабость. 3 года назад поносы, находили анемию, назначенное лечение (диета) соблюдала нерегулярно. Отеки появились 3 недели назад. Объективно: пониженного питания (рост - 165 см, масса тела - 46 кг), бледная. Отеки голеней и стоп мягкие, безболезненные, без признаков воспаления. Пульс - 100 в минуту, на верхушке систолический шум без иррадиации. АД - 100/75 мм рт. ст. Анализ крови: НЬ - 90 г/л, железо - 6 мкмоль/л, общий белок - 46 г/л, натрий - 144 ммоль/л, калий - 2.8 ммоль/л, кальций - 1.6 ммоль/л. Анализ мочи: норма. ЭКГ: диффузное уплощение зубцов Т. Рентгенография грудной клетки без особенностей.

ВОПРОСЫ: Возможная причина отеков? Возможная причина гипопротеинемии? Как объединить все симптомы? О каком заболевании можно думать? Какие дополнительные исследования требуются? Ваши назначения по лечению?

Ответ:

• Отеки означают гипергидратацию и могут происходить от трех основных причин. Тахикардия, систолический шум на верхушке и изменения ЭКГ позволяют думать о возможности заболевания сердца с застойной правожелудочковой недостаточностью. Однако, нормальные размеры сердца, отсутствие гепатомегалии это предположение исключают. Декомпенсированный цирроз печени исключается в силу отсутствия других признаков портальной гипертензии и патологии печени. Нефротический синдром не может быть установлен в связи с отсутствием протеинурии.

Причина отеков – снижение онкотического давления в плазме крови.

• При отсутствии болезни печени, почек и достаточном питании наиболее вероятной причиной гипопротеинемии может быть заболевание тонкой кишки с развитием синдрома мальабсорбции. В этой связи следовало бы при сборе анамнеза обратить большее внимание на поносы и их характер.

• Синдром мальабсорбции, похудание, гипопротеинемия, отеки. О железодефицитной анемии, дистрофии миокарда. – Целиакия (глютеовая энтеропатия)

• Анализ кала, диастаза мочи, колоноскопии с биопсией слизистой кишечника (энтерит, целиакия). – УЗИ обп, Рентгенография, биопсия проксимальных отделов тонкой кишки, провакационная проба с глютеном.

• Больной требуется коррекция нарушенного метаболизма: внутривенное введение глюкозы, хлорида калия, глюконата кальция, витаминов группы В. Показано переливание смеси аминокислот, парентеральное введение препаратов железа. В последующем - подбор диеты, заместительные ферментативные препараты.

Задача №2

Вами на дому осмотрен больной 28 лет. Жалобы на давящие боли в эпигастрии, тошноту. Заболел неделю тому назад, интенсивные боли носили опоясывающий характер. Указанные жалобы появились после употребления алкоголя. В последующие дни употреблял «народные средства», что привело к стиханию болей. В последние 2 дня боли в эпигастрии усилились, температура повысилась до 38⁰С. Объективно: общее состояние тяжелое. Язык сухой, обложен. Живот болезненный и умеренно напряжен в эпигастральной области, где пальпируется опухолевидное образование плотной консистенции с неровной поверхностью.

ВОПРОСЫ: Ваш диагноз? Тактика? План обследования? Лечение?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Острый панкреатит средней степени тяжести. Панкреонекроз (?) Псевдокиста поджелудочной железы.

2. Госпитализация в хирургический стационар.

3. План обследования: общеклинический анализ крови, ОАМ, биохимический анализ крови развёрнутый, определение амилазы в крови и моче, УЗИ ОБП, МСКТ ОБП, диагностическая лапароскопия ( исследование содержания ферментов (прежде всего амилазы) в экссудате

4. Подавление секреции ПЖЖ (Октреотид 100мкгх3р подкожно); дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса; улучшение реологических св-в крови, купирование болевого синдрома (продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин), при необходимости – с добавлением наркотических анальгетиков (морфин, фентанил) 1-2 раза в день), антибактериальная терапия ( ЦС 3 поколения)

Оперативное лечение – лапаротомия, некр-, секвестрэктомия, санация зон поражения и широкое дренирование ретроперитониальной клетчатки.

Задача № 3.

В женскую консультацию обратилась больная А., 28 лет, с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, головную боль, головокружение, отеки нижних конечностей. Пациентка отмечает задержку менструации в течение трех месяцев, но к врачу не обращалась. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 18 лет. Первая беременность закончилась артифициальным абортом в 22-летнем возрасте, в последующие годы предохранялась, используя КОК (новинет). В течение последних шести месяцев от беременности не предохранялась. Считает себя беременной, беременность желанная. Состояние удовлетворительное, изменений со стороны органов грудной и брюшной полости не обнаружено. АД 160/100 мм рт. ст. При бимануальном исследовании отмечается увеличение матки до 14 недель беременности, матка мягковатой консистенции, безболезненная при пальпации, размягчена, наружный зев шейки матки пропускает кончик пальца. С обеих сторон в области придатков определяются опухолевидные образования размерами 6x5 см и 4х5 см тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижные, безболезненные при пальпации. Выделения кровянистые, мажущие. В анализах мочи белок 0,99 г/л.

Предполагаемый диагноз. Тактика врача? Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Лечение?

Диагноз: Трофобластическая болезнь. Пузырный занос с формированием 2-х сторонних тека-лютеиновых кист.

Тактика: показана Срочная госпитализация для подтверждения диагноза и эвакуациии пузырного заноса.

УЗИ (матка увеличена в размерах, плодного яйца нет, полость заполнена множеством кистозных образований, в проекции яичников анэхогенные образования «СНЕЖНАЯ БУРЯ»). Определение уровня ХГЧ в крови и моче (выше, чем при нормальной беременности).

3. Бережное опорожнение матки путём вакуум-аспирации после расширения цервикального канала (под контролем УЗИ). После удаление ПЗ (опорожнения полости матки) введение окситоцина 10ЕД на 1000мл раствора натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту.

Тека-лютеиновые кисты не требуют оперативного лечения (самостоятельно регрессируют через 2-3 мес). Контроль ХГЧ в течение 2-3 мес.в крови и моче. Если он высокий (более 3000 ЕД\л в моче и 2000ЕД\л в крови) и кисты более 6 см – показана химиотерапия (метотрексат 100 мг на курс, дактиномицин 2,5 мг на курс).