Билет №78

Задача 1

У мужчины 55 лет во время флюорографического обследования справа под ключицей обнаружена группа очаговых теней размерами 0,3 – 0,6 см, плотных, с четкими контурами. В прошлом туберкулезом не болел. Самочувствие в период обследования хорошее. Гемограмма в пределах нормы. В мокроте БК отриц. У пациента активный или неактивный туберкулез легких? Нужны ли дополнительные методы исследования? Можно ли пациента считать практически здоровым или необходима антибактериальная терапия? Является ли показателем отсутствия активности туберкулезного процесса небациллярная мокрота? Показано ли проведение больному пробы Коха?

• Нуждается в определении активности туберкулезного процесса.

• Да, посевы мокроты на МБТ, томография, бронхоскопия.

• Нет, при отсутствии активности - 3 месяца химиопрофилактики, при активном процессе - 5-6 месяцев антибактериальной терапии.

• Нет

• Показано.

Задача 2

В приемное отделение доставлена больная 30 лет с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе. Из анамнеза выяснено, что 3 года назад ей была произведена операция по поводу перитонита, обусловленного прорывом гнойного аднексита в брюшную полость. Операция закончилась ампутацией матки и дренированием брюшной полости. После операции периодически, 1-2 раза в год, возникают приступы острой спаечной кишечной непроходимости, которые купировались консервативными мероприятиями. В этот раз приступ начался более резко и протекает значительно тяжелее предыдущих. Объективно: общеесостояние больной тяжелое, боли сильные, схваткообразные, локализуются внизу живота. Многократная рвота. Больная беспокойна, меняет положение. Пульс100 уд/мин. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. На общем фоне вздутия живота слева от пупка контурируется неперистальтирующая петля кишки.

Сформулируйте диагноз. Почему клиническая картина на этот раз отличается от предшествующих приступов? Какой тактики следует придерживаться?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Диагноз: острая обтурационная (спаечная) кишечная непроходимость. Инфекционно-токсический шок 2 степени тяжести.

2. Произошло прогрессирование спаечного процесса в брюшной полости

3. Произвести декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта - назогастральная интубация. Инфузионная терапия, введение спазмолитических средств. Наиболее оптимально проведение консервативной терапии в течение 12 часов. Этот срок достаточен для выявления тенденции к разрешению непроходимости или, при отсутствии таковой, для адекватной подготовки к срочному вмешательству . При неэффективности консервативной терапии - срединную лапаротомию , ревизия органов брюшной полости, идентификация патоморфологического субстрата непроходимости. Взятие экссудата брюшной полости на бактериологическое исследование. Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки раствора местного анестетика и «согревания» кишки теплыми салфетками, смоченными физраствором. Для объективной оценки кровоснабжения возможно также использование лазерной допплеровской флоуметрии, регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии внутристеночных сосудов тонкой кишки. При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем на 15-20 см. При этом, обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Учитывая наличие перепада диаметров тонкой кишки, предпочтительно наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок». При резекции толстой кишки операцию заканчивают наложением колостомы. При правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илеотрансверзоанастомоза.

Задача 3.

Больная Ф., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически повторяющиеся боли в правой паховой области, тошноту, мажущие кровянистые выделения из половых путей, слабость. Анамнез: менструации с 14 лет, без особенностей. Последняя менструация полтора месяца назад, впервые отмечает задержку месячных. Половая жизнь с 22 лет, были одни роды и один медицинский аборт, осложнившийся воспалением придатков матки. Два дня назад появились скудные темные кровянистые выделения, самочувствие оставалась удовлетворительным, к врачу не обращалась. Со вчерашнего дня появились боли в правой паховой области, ночью они усилились, стали иррадиировать в задний проход, появилась тошнота. Кровянистые выделения продолжаются, усилились. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 78 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. Передняя брюшная стенка не напряжена, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области отмечается болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Гинекологическое исследование: в зеркалах: шейка цилиндрическая, несколько цианотична, из наружного зева темно-кровянистые, дегтеобразного вида, незначительные выделения. Матка в антефлексии, несколько увеличена, шаровидной формы, размягчена, подвижная, безболезненная. Левые придатки без особенностей. Справа от матки определяются увеличенные и болезненные придатки, имеющие ретортообразную форму. Пальпация заднего свода умеренно болезненная. Влагалищные своды выражены.

Предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? Врачебная тактика?

Диагноз: Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта.

Дифференциальный диагноз: Маточный выкидыш (схваткообразные боли над лоном и в области крестца, обильное кровотечение, кровь ярко алого цвета со сгустками, частями плодного яйца, наружный зев приоткрыт, матка увеличена; при ТБ матка не соответствует сроку беременности, придатки изменены, болезненные; УЗИ).

Воспаление придатков (нет задержки месячных, головокружения, обмороков; матка не увеличена, воспаоит изменения крови).

Апоплексия яичника (задержки месячных нет, есть провоцирующие факторы). Перекрут ножки кисты яичника (анамнез, УЗИ, нет кровотечения, признаков беременности).

Аппендицит (боли в правой подвздошной области, воспалит изменения). В тяжёлых случаях прибегают к диагностической лапароскопии.

Тактика: Кульдоцентез – при получении тёмной крови со сгустками, необходимо провести срочное оперативное вмешательство.

Лапаротомия с тубэктомией справа.