Билет №74

Задача №1

У больной 52 лет диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние экстрасистолы типа «R» на «T». В отведениях I, aVL, V1-3 зубцы QS и подъем ST выше изолинии.

Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда? Развитие какого вида аритмий возможно у больной? Тактика лечения?

• Трансмуральный инфаркт миокарда захватывает переднеперегородочную область и правый желудочек.

• Возможен переход в фибрилляцию желудочков.

• Нитроглицерин 0,4-,05 мг (табл/спрей) до 3х раз с интервалами в 5 минут до купирования болей. => Нагрузочная доза аспирина 325 мг РАЗЖЕВАТЬ + клопидогрель 300 мг (4 табл) => ЭКГ в 12 отведениях => В/в доступ => при неэффективности нитроглицерина при ОЛЖН Морфин 1% 1 мл развести в 10-20 мл 0.9% NaCl и вводим по схеме 4-3-3 или 8-6-6 с интервалом в 3-5 минут => гепарин 5-7,5 тыс МЕ в/в струйно => О₂ 2-4 л/мин при СН => тромболизис (урокиназа) => госпитализация => ЧКВ в течение 2 часов с момента наступления ИМ.

Задача №2

Больной Б., 54 лет, доставлен в приемное отделение бригадой скорой помощи с ущемленной пахово-мошоночной грыжей. Из анамнеза выяснилось, что грыжа появилась у больного 3 года назад. От предложенной плановой операции временно отказался. Сутки назад после незначительного физического напряжения грыжа ущемилась. Больной дома сам попробовал вправить грыжу, но безуспешно. Состояние больного ухудшалось, в связи с чем он вызвал бригаду скорой помощи. Во время осмотра в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправи­лась. Боли полностью прекратились, и по настойчивой просьбе больного он был отпущен домой. Через 5 ч был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.

Сформулируйте диагноз больного при повторном поступлении. Была ли допущена ошибка при первом поступлении больного и если да, то в чем она состоит? Какова должна быть тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Диагноз: ущемлённая косая паховомошоночная грыжа. Некроз ущемлённой петли тонкой кишки с её перфорацией. Разлитой перитонит, реактивная фаза.

2. ошибка состояла в том, что после самопроизвольного вправления ущемленной грыжи пациент должен обязательно находиться под наблюдением хирурга в стационаре.

3. Хирург должен был при первых признаках неблагополучия со стороны брюшной полости, если вправилась нежизнеспособная кишка ( как у данного пациента), провести срединную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости, резекцией некротизированного участка и последующей пластикой грыжевых ворот. Если же после самопроизвольного вправления всё протекало благополучно, то пациента следует оперировать по поводу грыжи в плановом порядке, не выписывая из стационара.

Задача № 3

К.,26 лет, предъявляет жалобы на бели и контактные кровянистые выделения. Анамнез: в детстве перенесла корь, ангину, аппендеэктомию. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 25 лет, беременностей не было. Вышеуказанные жалобы появились четыре месяца назад. Профосмотр год назад – здорова. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка конической формы, несколько гипертрофирована, слизистая вокруг наружного зева ярко-красного цвета, из зева гноевидные выделения. На границе наружного зева на задней губе шейки матки имеется участок 2x2 см ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, покрытый гноевидными выделениями, легко кровоточащий при дотрагивании. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.

Предполагаемый диагноз? Укажите алгоритм обследования больной с патологией шейки матки. На основании какого метода исследования может быть окончательно вирифицирован диагноз? Составьте план лечения.

Диагноз: Цервикальная эктопия шейки матки. Бактериальный вагинит.

Алгоритм обследования больной с патологией шейки матки:

• анамнез

• клиническая картина (патологические бели, контактные кровотечения)

• исследование с помощью зеркал

• бимануальное гинекологическое исследование

• цитология мазков

• кольпоскопия (расширенная кольпоскопия с прицельным взятием цитологических

мазков с измененных участков)

• исследование на ИПП

• анализ влагалищных мазков на флору

• по показаниям прицельная биопсия с гистологическим исследованием биоптата

• раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала с гистологическим исследованием соскобов

Окончательно возможно вирифицировать диагноз с помощью метода прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием.

План лечения:

• Метронидазол 500 мг 3 р/д- 5-8 дней

• Лактобактерин по 1 супп. 2 раза в день в течение 5–10 сут

• Диспансерное наблюдение по поводу цервикальной эктопии шейки матки.

Диатермоэлектрокоагуляция , диатермоэлектроэксцизия.