Билет №73

Задача №1

Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе. 6 лет назад перенес переднеперегородочный инфаркт миокарда.Одышка появилась 2 месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку в день. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 91 кг. Небольшая отечность голеней, цианоз губ. В легких под лопатками немного влажных незвонких хрипов. ЧД - 24 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс - 92 в минуту, ритмичный. Дефицит - 18 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Оцените состояние гемодинамики. Что ожидается на ЭКГ? Факторы риска заболевания? Медикаментозные назначения? Контроль лечения?

• Признаки левожелудочковой недостаточности (в базальных отделах легких влажные хрипы, расширение левой границы сердца),; правожелудочковой недостаточности (отеки голеней, цианоз губ).

• На ЭКГ - признаками мерцания предсердий являются отсутствие зубцов Р, наличие волн мерцания и абсолютная нерегулярность ритма желудочков. замещение нормальных зубцов Р

• Факторы риска заболевания: АГ, сердечная недостаточность, ИБС, инфаркт миокарда.

• В-адреноблокаторы (Эгилок, Атенолол, Конкор), Диуретики (спиронолактон, гидрохлортиазид), ИАПФ, аторвастатин, ацетилчалициловая кислота 75 мг в сутки.

• АД, пульс, Контроль по ЭКГ.

Задача №2

К дежурному хирургу поступила больная с жалобами на боли внизу живота

больше справа, озноб. Заболела сутки назад, когда внезапно появились боли внизу живота, боли иррадиировали в прямую кишку. Раньше ничем не болела, последние месячные две недели назад, в срок. В прошлом лечилась по поводу хронического аднексита. Объективно: состояние отягощено болями в животе, температура 37,6 0С, пульс 100 ударов в минуту. Живот напряжен, болезненен в нижних отделах, больше в правой пахово-подвздошной области. Положительный симптомом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз 14,0*10 9, анализ мочи б/о.

Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимые исследования для его уточнения? Тактика, лечение?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Диагноз: апоплексия яичника, болевая форма(?) Обострение хронического левостороннего сальпингоофарита (?) Пельвиоперитонит.

2. Диф.диагноз: о.аппендицит с тазовым расположением ЧО. Отличия: отсутствие симптома Кохера (Если исключить данное отличие, остальные симптомы вписываются в клиническую картину о.аппендицита) .

3. Гинекологический осмотр. УЗИ гинекологическое. Пальцевое ректальное исследование (С-м Куленкамфа при аппендиците- резкая болезненность передней и правой стенок прямой кишки) .Пункция заднего свода влагалища, при необходимости диагностическая лапароскопия.

4. Лечение: показано срочное оперативное лечение. При подтверждении апоплексии яичника показано ушивание раны или клиновидное иссечение паталогически изменённой ткани яичника с наложением отдельных швов. Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Задача № 3

Больная Ю., 32 лет, обратилась с жалобами на недомогание, озноб, интенсивные боли в промежности, затрудняющие движение. Считает себя больной в течение трех дней. Отмечает подъем температуры до 38,2° С.

Менструации без особенностей, последняя - три недели назад, в срок. Половая жизнь с 17 лет. Пять лет назад перенесла острую гонорею, страдает хроническим сальпингоофоритом.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 38,5°, пульс 88 уд/мин, со стороны внутренних органов и систем без патологических изменений.

Status localis: половая щель смещена вправо, левая большая половая губа увеличена, отечна, гиперемирована. При её пальпации определяется резко болезненное, округлое образование 4,0х3,0х3,0 см, с участками флюктуации, имеется увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева.

В зеркалах: осмотр затруднен из-за выраженной болезненности, слизистая влагалища гиперемирована, гноевидные, обильные выделения.

Бимануальное исследование: шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, матка в anteversio-flexio, нормальных размеров, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Своды свободные. Выделения желто-зеленого цвета без запаха.

Диагноз? План обследования? Тактика ведения?

Диагноз: Вскрывшийся абсцесс бартолиновой железы слева.

План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови ,УЗИ органов брюшной полости, мазок на степень чистоты, бактериологическое исследование влагалищного отделяемого для идентификации микрофлоры, антибиотикограмма.

Тактика: - вскрытие и дренирование гнойника,

- дезинтоксикационная терапия,

- обработка раны растворами антисептиков,

- цефтриаксон 0,5 г в/м 7-10 дней.