Билет №72

Задача №1

Больной 36 лет до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне поступления после значительной физической нагрузки появилось сердцебиение, одышка. При поступлении ритм сердца правильный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке. АД -110/95 мм рт.ст.

Какой порок сердца можно предполагать? Куда должен проводиться шум? Какой пульс характерен для данного порока? Что, помимо шума, характерно для данного порока? Что может быть обнаружено на ЭКГ?

• Аортальный стеноз

• Систолический шум проводится по ходу крупных сосудов

• Пульс малый, твердый

• Малое пульсовое давление, акцент второго тона над аортой.

• Признаки гипертрофии ЛЖ- смещение ЭОС влево, смещение переходной зоны вправо в v2 Увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 более 0,05 с.Увеличение амплитуды зубца R в левых отведениях – I, aVL, V5 и V6. Нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.

Задача№2

Больная 57 лет доставлена в приемный покой с жалобами на боли в правой половине живота с иррадиацией в правую лопатку, тошноту. Больна 12 часов, боли в этих отделах живота появились после ужина, постепенно нарастали, ночью лечилась горячей грелкой. В прошлом подобных болей не было, стул и диурез нормальные. Объективно: температура 38 0С, пульс 96 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, сухой. При пальпации определяется резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и правой подвздошной области с положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Положительный симптом Ровзинга. (Симптом Ровзинга (патогномоничный симптом) – левой рукой через брюшную стенку сигмовидную кишку прижимают к крылу подвздошной кости, перекрывая просвет; правой рукой производят толчкообразные движения в проекции нисходящей ободочной кишки, при этом боль возникает в правой подвздошной области) Печень и желчный пузырь пальпаторно не определяются. Лейкоцитоз 16,0.10,9, анализ мочи б/о.

Диагноз? Дифференциальный диагноз? Дополнительные методы диагностики? Тактика ведения больного?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Диагноз: острый аппендицит с атипичным (восходящим) расположением червеобразного отростка.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с острым холециститом, для которого характерно острое развитие болевого синдрома, многократная рвота (нередко с примесью желчи), а так же наличие приступов боли в прошлом и пальпаторное увеличение и резкая болезненность жёлчного пузыря. Перечисленные признаки отсутствуют у данной пациентки. Для окончательного исключению диагноза необходимо провести УЗИ ОБП (позволяет чётко визуализировать жёлчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки: увеличение объёма пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок).

3. Дополнительные методы исследования: диагностическая видеолапароскопия, УЗИ ОБП, биохимическое исследование крови (билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, протромбин).

4. Тактика: необходимо выполнить неотложную аппендэктомию. В качестве метода первого выбора рекомендована лапараскопическая аппендэктомия.

Провести предоперационную антибиотикопрофилактику с целью снижения риска возникновения гнойно-инфекционных осложнений: за 30 мин до разреза вводится цефазолин в дозе 1,0 в/в болюсно (Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно).

Провести бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. После хирургического вмешательства - гистологическое исследование препарата червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.

Задача № 3.

Больная Г., 42 лет, предъявляет жалобы на обильные выделения из влагалища с неприятным запахом, усиливающиеся после половых сношений, рези непостоянного характера при мочеиспускании. Анамнез: считает себя больной в течение трех месяцев, проводила влагалищные спринцевания раствором марганцево-кислого калия, питьевой соды, которые практически не давали эффекта. В детстве перенесла корь, страдала частыми ангинами. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. Было четыре беременности, две из них закончились родами, две - медицинскими абортами. Пять лет назад проводилась криодеструкция шейки матки по поводу псевдоэрозии. Объективно: состояние удовлетворительное, питание повышено. Со стороны внутренних половых органов патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: воспалительная реакция стенок влагалища отсутствует (нет гиперемии и отека слизистой). В заднем своде в значительном количестве жидкие, серого цвета, гомогенные бели с неприятным запахом. При влагалищном и бимануальном исследовании патологии не выявлено.

Предполагаемый диагноз? План обследования? Дифференциальная диагностика? План лечения в зависимости от результатов обследования?

Диагноз: хронический бактериальный вагиноз

Обследование: микроскопическое исслаедование вагинального мазка, окрашенного по грамму- массивное количество миклофлоры с преобладанием анаэробов, полное отсутствие лактобацил, отсутствие лейкоцитарной реакции), наличие «ключевых клеток», рН влагалищного отделяемого- 6,8, положительный аминный тест- запах гнилой рыбы при смешивании на предметном стекле вагинального содержимого и 10%гидроокиси калия-появление летучих аминов)

Диф.диагноз с бактериальным вагинитом- бели гнойные или с примесью гноя, большое количество лейкоцитов в мазке, палочковая и кокковая флора, отСУТСТВИЕ « КЛЮЧЕВЫХ КЛЕТОК»( это слущенные эпителиальные клетки с прикрепленными микроорганизмами) отсутствие трихомонад, дрожжевых грибков, гонококков.

Лечение- 1 этап- сприцевание 3 % молочной или борной кислотой-3-4 дня

2 этап- клион-д ( метронидазол) по 1 свече во влагалище 6-10 дней.

3 этап- восстановление нормального биоценоза-ацилакт по 1 свече во влагалище, 10 дней. Для профилактики рецидива за 5 дней до менструации- гексикон по 1-2 свече во влагалище 2-3 месяца, неспецифическая иммунотерапия- кипферон по 1 ректальной свече 10 дней, неспецифическая иммунопрофилактика- виферон по 1 ректальной свече на ночь через день- 3-12 мес.