Билет №71

Задача №1

Больной 52 лет, доставлен в блок интенсивной терапии в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2 часов до поступления у больного возник приступ резких загрудинных болей, без эффекта от приема нитроглицерина.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в минуту. АД - 60/30 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезнен.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Какие исследования необходимы?

3. Что ожидается на ЭКГ?

4. Какое лечение показано?

• Инфаркт миокарда, острейший период, кардиогенный шок.

• Экг, тропонины Т и I, КФК-МВ фракция- повышение говорит о некрозе миокарда.

• На ЭКГ- Выраженный подъем сегмента ST, увеличение зубца Т- острейший период. Острый период- патологический Q, подъем сегмента ST, увеличение зубца Т, амплитуда зубца R снижается или он полностью исчезает - формируется комплекс QS. Подострый период-возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q или QS, низкоамплитудный зубец R и отрицательный T. Хронический- сохраняется патологический зубец Q. По локализации- I, a VL, V4-V-6- боковой,V1-V3-переднеперегородочный,V4-верхушечный,I,aVl,V1-V6-передний,II,III,AVF- заднедиафрагмальный, ,II,III,AVF,V4-V-6- заднебоковой.

• Инфузия жидкости (NaCl или раствор Рингера>200мл/15–30мин) – терапия 1ой линии. С инотропной целью (для повышения сердечного выброса) применяются добутамин и левосимендан . Инфузия добутамина проводится в дозе 2–20 мг/кг/мин. Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин, со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить. Вазопрессоры должны использоваться лишь при невозможности достижения целевых цифр САД и устранения симптомов гипоперфузии на фоне терапии инфузионными растворами и добутамином/левосименданом. Вазопрессор выбора – норадреналин в дозе 0,2–1,0 мг/кг/мин. Затем после купирования КШ переход к тактике лечения ИМ, описана ниже.

Задача №2

Больной 36 лет обратился с жалобами на резко возникшие боли в правой половине живота, иррадиирующие в поясничную область и пах, рези при мочеиспускании. Болен 1 час, раньше ничем не болел. При осмотре больного вырвало, он ведет себя беспокойно.

Объективно: температура 37,2⁰С, пульс 108 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, влажный, живот болезненен, напряжен в правой половине, без перитонеальных симптомов. Поколачивание в поясничной области справа резко болезненно. Лейкоцитоз 12,0 ^. 10⁹, в моче 3-5 свежих эритроцита в поле зрения, лейкоцитов 8-12 в поле зрения.

1. Диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Дополнительные методы диагностики?

4. Тактика ведения больного?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

Мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика.

Диф. диагноз проводим с острым пиелонефритом, ретроперитонеальным острым аппендицитом. В пользу острого пиелонефрита могут выступать следующие данные: боли в поясничной области, повышение температуры тела, лейкоцитоз крови и лейкоциты в моче и бактериурия. Однако для пиелонефрита не характерно острейшее начало и лейкоцитурия вплоть до пиурии - у данного пациента 8-12 в поле зрения. В пользу острого аппендицита расположенного ретроперитониально выступает наличие боли в правой половине живота с иррадиацией в правую поясничную область, однако при остром аппендиците с ретроперитонеальным расположением отростка боли не иррадиируют в пах, нет резей при мочеиспускании, нет лейкоцитурии.

Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты (калий, натрий, кальций, неорганический фосфор), мочевая кислота, паратгормон, общий и свободный тестостерон

Биохимический анализ мочи: калий, натрий, кальций, мочевая кислота, оксалаты

Анализ состава мочевых камней

Бактериологическое исследование мочи - исключение пиелонефрита

УЗИ почек и МВП

Обзорная рентгенография органов мочевой системы

Внутривенная (экскреторная) урография

«Золотой стандарт» – УЗИ + в/в урография.

Тактика: устранение болевого синдрома: - спазмолитики- баралгин-2-5 мл-в\м 2-3 раза , обезболивающие - промедол-2%-1 мл, при затянувшемся приступе- новокаиновая блокада семенного канатика или паранефральная блокада. После купирования болевого синдрома необходимо определить локализацию конкремента, провести литотрепсию или консервативную литокинетическую терапию. Рекомендуется медикаментозная литокинетическая (камнеизгоняющая) терапия (МЛТ) лекарственными препаратами фармакологической группы селективных α1- адреноблокаторов (Тамсулозин 0,4 мг 1 раз в день) пациентам c камнями мочеточника размерами от 5 до 10 мм в поперечном размере и отсутствием показаний к оперативному лечению, с целью ускорения отхождения конкремента. УЗИ мочевыделительной системы и/или СКТ без контрастного усиления для контроля растворения камней через 15-30 дней лечения. При отсутствии положительной динамики в виде уменьшения размера конкремента через 30 дней проведения терапии – активное удаление камней хирургическим путём.

Задача № 3

Больная С., 30 лет, предъявляет жалобы на чувство дискомфорта во влагалище, жжение, зуд, бели творожистого характера. Считает себя больной в течение недели.Анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, тонзилэктомию. Менструальная функция без особенностей. Имела две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции использует гормональные препараты. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемированы, отечны. Между складками влагалища имеются белесоватые налеты, которые с трудом снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.

1. Предполагаемый диагноз

2. План обследования

3. Лечение, в случае подтвердившегося диагноза

4. Имелись ли предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания?

Диагноз: Острый кандидозный вагинит.

План обследования: микроскопическое исследование отделяемого из уретры, цервикального канала, влагалища, при исследовании отделяемого из влагалища- большое количество лейкоцитов, дрожевой грибок, грам +, грам-.

Лечение: 1 этап- сприцевание 10 % раствор бетадина.

2 этап- флуконазол 150 мг внутрь однократно перед сном, местное лечение-эконазол 150 мг вагинальная свеча 1 раз в сутки 3 дня или клотримазол вагинальная таблетка перед сном 6 дней.

3 этап- нормализациябиоциноза влагалища (лактобактерин по 1 супп. 2 раза в день в течение 5–10 сут).

Предраспологающие факторы- использование гормональных контрацептивов, влияющих на биоценоз влагалища.